Wir sind tagtäglich mit der Notwendigkeit der Entscheidungsfindung konfrontiert. Gerade im beruflichen Alltag soll dieser Prozess strukturiert, reflektiert, wissens- und informationsbasiert und abgestimmt auf die Bedürfnisse der Patient:innen erfolgen – unter Abwägung von Risiko und Benefit. Doch auf dem Weg zum besten Patientennutzen, zur sichersten und geeignetsten Therapie gibt es einige Fallstricke. Dieser Artikel beschäftigt sich damit, wie pharmazeutische Entscheidungsfindung systematisch gelingen kann und mögliche Denkfehler vermeidbar sind.
Warum ist strukturierte Entscheidungsfindung so wichtig?
Analyse von Medikationsplänen, Einbeziehen systematisch zusammengetragener, umfassender Patientendaten, Abwägen von Vor- und Nachteilen, Vergleich von Alternativen und letztendlich kritisches Evaluieren des Outcomes sind Kernelemente. Sie führen zu patientenzentrierter Versorgung und reflektierten Therapieentscheidungen, optimieren die klinisch-pharmazeutische Patientenbetreuung und erhöhen die Arzneimitteltherapie-Sicherheit (AMTS).
Was hindert uns an der konsequenten Umsetzung kognitiver Entscheidungsprozesse?
Obwohl uns dieser strukturierte Ansatz bekannt ist, haben wir regelhaft andere Muster (kognitive Verzerrungen) verinnerlicht, die uns davon abweichen lassen und unsere Entscheidungskompetenz einschränken. Es macht Sinn, sich diese Mechanismen anzusehen und bewusst zu machen, um aktiv gegensteuern zu können.
Schnelles Denken – langsames Denken
Schnelles Denken ist das, wozu unser Gehirn automatisch tendiert, weil es intuitiv ist, automatisch abläuft und ressourcensparend und erfahrungsbasiert ist (Bauchgefühl, Reflex). Es ist zwar essenziell für schnelle Entscheidungen (automatisiertes Handeln z. B. in Notfällen), kann aber fundierte, überlegte Entscheidungsfindung verhindern.
Langsames Denken ist analytisch, rational, konzentriert und fordert Ressourcen. Es hinterfragt, analysiert, wiegt Optionen ab und ermöglicht überlegte Entscheidungsfindungen, ist aber zeit- und arbeitsintensiv.
In stressigen Situationen fällt man gerne in den Automatismus des schnellen Denkens, z. B. bei hoher Arbeitsbelastung (rasches Abarbeiten der To-dos). Oder man wird um seine Expertise gefragt (z. B. bei der Visite oder im Patientengespräch) und hat das Gefühl, sofort eine Antwort parat haben zu müssen.
Verfügbarkeitsheuristik
Das, womit man sich zuletzt beschäftigt hat, fällt einem als Erstes ein. Man denkt an Lösungen, die gerade im Gedächtnis präsent sind, statt die Alternativen kritisch zu überprüfen und die wahrscheinlichste oder evidenz-basierteste zu suchen. Auch KI-Tools sind hiervon betroffen. Sie stützen sich auf die am häufigsten verfügbaren Daten, die nicht unbedingt den/die aktuelle/n Patienten/in abbilden.
Ein Beispiel wäre, wenn man gerade eine rasche Verbesserung unter einer bestimmten antibiotischen Therapie gesehen hat und nun ohne genauere Abwägung dieses Antibiotikum deshalb auch für eine/n andere/n Patienten/in empfiehlt. Die Erfahrung, die man so frisch im Hinterkopf hat, wiegt schwerer als weitere Überlegungen.
Bestätigungsfehler
Bei dieser Form der selektiven Wahrnehmung legt man sich auf eine Hypothese fest, anschließend sucht und beachtet man nur Informationen, die diese Hypothese stützen. Widersprüche bzw. Fakten, die nicht dazu passen, ignoriert man. Beispiel wäre eine Person mit chronischer Müdigkeit, verdächtigtem Mikronährstoffmangel und entsprechenden Laborwerten. Man legt sich auf die Substitution des Mangels fest. Auch wenn der/die Betroffene keine Besserung verspürt bzw. widersprechende Symptome auftauchen, wird die Therapie verlängert oder intensiviert statt hinterfragt.
Attributionsfehler
Man schiebt den Grund für Beschwerden oder ein Ereignis (z. B. Medikamenten(Neben)wirkung) auf ein Persönlichkeitsmerkmal („wehleidiger“, „lästiger“ Patient) oder eine Patientengruppe („Alkoholkranke“, „Substitutionspatienten“) und nimmt deswegen Symptome nicht ernst.
So könnte einer therapiekritischen Person bei Therapieversagen eines Medikaments Non-Compliance attestiert werden, statt nach weiteren möglichen Gründen zu suchen. Ein Attributionsfehler wäre auch, wenn man aufgrund des Alters der Patient:innen Symptome pauschal als „Altersbeschwerden“ abtut und nicht genauer betrachtet. Patient:innen können dadurch diagnostische oder therapeutische Maßnahmen vorenthalten bleiben.
Kontextfehler
Informationen werden nicht richtig im situativen Zusammenhang interpretiert. Man ordnet Symptome einer Ursache zu, andere Kausalzusammenhänge zieht man nicht in Betracht.
Ein Beispiel wäre eine deutliche Glucosurie im Harn, bei deren Interpretation man den verordneten SGLT-2-Hemmer nicht berücksichtigt und ausschließlich an Diabetes denkt.
Rahmungseffekt
Wie Informationen präsentiert werden, beeinflusst Wahrnehmung und Entscheidung, obwohl der Inhalt objektiv gleich ist.
„Dieses Medikament senkt Ihr Risiko für einen Herzinfarkt um 30 %“ wäre ein positives Framing im Vergleich zu „Trotz dieses Medikaments bleibt ein Risiko von 70 % bestehen, keinen zusätzlichen Schutz zu haben.“ Ein anderes Beispiel: Sind wir womöglich eher von der Wirkung eines neuen Medikaments überzeugt, wenn die Studiendaten eine relative Risikoreduktion von 20 % zeigen, als bei einer absoluten Risikoreduktion von 2 %?
Selbstüberschätzung
Das (übertriebene) Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten kann die Reevaluierung und Korrektur eines einmal eingeschlagenen falschen Weges verhindern. Sie kann Berufsanfänger:innen genauso wie „alte“ Hasen treffen. Wer sich zu rasch zu sicher ist, kann wichtige Punkte übersehen.
Ist ein/e klinische/r Pharmazeut/in beispielsweise überzeugt, dass er/sie Wechselwirkungen „aus dem Ste-greif“ erkennt, verzichtet er/sie ev. auf eine Interaktionsprüfung und riskiert einen Behandlungsfehler und schlimmstenfalls Patientenschaden.
Anker-Effekt + A-posteriori-Wahrscheinlichkeitsfehler
Bei diesen „Aktualisierungsfehlern“ scheitert man daran, die Wahrscheinlichkeit einer Hypothese an neu verfügbare Informationen anzupassen, und hält unreflektiert an einer Annahme fest, übersieht andere Fakten und führt folglich eine mangelhafte Anpassung an neue Gegebenheiten durch. Hintergründe: Man neigt zu einem (zu) frühen Festlegen („Verankerung“) auf eine Strategie, z. B. weil man in einem bestimmten Gebiet spezialisiert ist oder weil man erste Informationen in ihrer Wichtigkeit überschätzt. Oder Wahrscheinlichkeiten – als Basis einer Entscheidung – werden zu stark von vorherigen („a posteriori“) Fällen oder Erfahrungen mit dem/der Patienten/in beeinflusst, anstatt rein auf den aktuellen Fall und die aktuelle Evidenz zu schauen.
Beispielhaft für den Anker-Effekt wäre eine Patientin mit Schmerzen im Unterbauch, die zu Beginn des Gesprächs erwähnt, dass sie unter häufigen Harnwegsinfekten leidet. Auch, wenn keine weiteren typischen Hinweise auf einen HWI erhebbar sind, könnte man versucht sein, an dieser ersten Information festzuhalten.
Beispiel a-posteriori-Wahrscheinlichkeit: Eine Krankheit, die schon öfter bei einem/r Patienten/in aufgetreten ist, wird bei ähnlich gelagerten Symptomen automatisch wieder als Ursache angenommen und die Medikationsempfehlung darauf ausgerichtet.
Basis-Raten-Fehler
Eng verwandt mit dem a-posteriori-Wahrscheinlichkeitsfehler ist der Basis-Raten-Fehler. Beide beschreiben die Tendenz, die tatsächliche Häufigkeit einer Krankheit (Basisrate) zu ignorieren und Testergebnisse überzubewerten, unterscheiden sich jedoch in ihrem Fokus. Beim Basisratenfehler wird die Grundhäufigkeit einer Krankheit (Prävalenz, Prätestwahrscheinlichkeit) in der Population ignoriert oder zu gering gewichtet. Wird dann trotzdem ein Test gemacht oder auf die Krankheit gescreent, kann man ein positives Ergebnis erhalten, das aber nicht aussagekräftig ist.
Würde man bei einem/r Patienten/in ohne entsprechende Symptome in der Nicht-Grippe-Saison mit einem hochsensitiven und hochspezifischen Influenza-Test ein positives Ergebnis bekommen, könnte man annehmen, dass der/die Patient:in mit hoher Wahrscheinlichkeit Influenza hat. Aufgrund der extrem niedrigen Basisrate ist es in diesem Fall weitaus wahrscheinlicher, dass es sich um einen falsch-positiven Befund handelt. Gänzlich anders würden Prätestwahrscheinlichkeit und Ergebnisinterpretation bei einem/r symptomatischen Patienten/in Mitte Jänner aussehen.
Emotionsgetriebene Verzerrung
Starke Gefühle (z. B. Angst, Ekel, Mitgefühl, Stress, Druck) beeinflussen Entscheidungen stärker als rationale Abwägungen. Es „menschelt“. Fühlt man empathisch mit einem/r Patient/in mit starkem Leidensdruck, greift man vielleicht frühzeitig zu einem stärker wirksamen Präparat. Eine negative emotionsgetriebene Verzerrung kann z. B. bestehen bei Adipositas, Lebensstil, Suchterkrankung, psychiatrischen Problemen oder ethnischer Abstammung.
Weitere Fehlerquellen
Neben diesen Verzerrungen gibt es unvorteilhafte Rahmenbedingungen wie hohe Arbeitsbelastung und Zeitdruck. Auch Ablenkungen und Ermüdung reduzieren die kognitive Kontrollfähigkeit und erschweren strukturierte Entscheidungsfindung. Weiters stellen fehlerhafte Kommunikation und Übertragungsfehler an Schnittstellen, z. B. mangelnder Austausch im Team oder unpräzise Informationsweitergabe, wichtige Fehlerquellen dar.
Strategien gegen Fehler
Um von raschen, impulsiven Einschätzungen weg und hin zu einer reflektierten, umfassenden Analyse der Situation und zur evidenzbasierten pharmazeutischen Entscheidungsfindung zu kommen, können Checklisten oder Handlungspfade wertvolle, strukturgebende Hilfsmittel sein. Sie helfen sicherzustellen, dass man nichts vergisst, Entscheidungen anhand nachvollziehbarer Kriterien trifft, Alternativen mitdenkt, und können zur Dokumentation dienen. Einen möglichen Prozess zeigt Abbildung 1 (oben): Ausgehend von der genauen Definition der pharmazeutischen Fragestellung gilt es, Daten zum Patientenprofil, der Medikamentenhistorie etc. zusammenzutragen. Diese werden kritisch beurteilt und in den gesamten Kontext integriert und unter Abwägung der Optionen Entscheidungen getroffen, die mit dem/r Patienten/in abgesprochen und konzertiert werden. Zur erfolgreichen Umsetzung gehört auch die Feedback-Schleife, um das Outcome der pharmazeutischen Intervention zu überprüfen und ggf. Anpassungen vorzunehmen. In Abbildung 2 (unten) ist ein praktisches Beispiel dazu dargestellt, das sich mit einer potentiell arzneimittelbedingten Erhöhung der Leberenzyme beschäftigt.
Eine kompakte Workflow-Struktur bietet beispielsweise auch das PICO-Schema:
• Patient/Problem (Patient? Problem/
Krankheit?)
• Intervention (Medikament/Maßnahme?)
• Comparison (Alternativen?)
• Outcome (Ziel?)
Weiters entscheidend ist, sich seine Wahrnehmung, Vorerfahrungen und Einstellung gegenüber dem/r Patienten/in bewusst zu machen, um nicht in verschiedene der beschriebenen Denkfehler-Fallen zu tappen. Man sollte prüfen, ob man den Kontext der Person umfassend miteinbezieht und sich nichts auf seine Hypothese „zurechtbiegt“.
Förderlich ist zudem Interdisziplinarität, um voneinander zu lernen und vielschichtigere Aspekte miteinzubringen. Eine positive Fehlerkultur hilft, Fehler aufzuarbeiten, Lehren daraus zu ziehen und zukünftig Verbesserungen umzusetzen.
Aufwendig, aber nötig
Evidenzbasierte pharmazeutische Entscheidungsfindung ist ein Prozess, der Aufwand erfordert. Mit entsprechenden Hilfsmitteln wie Checklisten und dem Bewusstsein für häufige Fehlerquellen ist er übbar und meisterbar und trägt wesentlich zur Arzneimitteltherapiesicherheit bei.
