Apixaban

Über viele Jahrzehnte waren Vitamin-K-Antagonisten (VKA) die einzige Option für eine langfristige orale Antikoagulation.¹ Diese waren jedoch mit zahlreichen Nachteilen verbunden: hohes Blutungsrisiko, vielfältige Interaktionen mit Nahrungs- und Arzneimitteln, schlechte Steuerbarkeit und die Notwendigkeit regelmäßiger INR-Kontrollen. Die Einführung der direkten Antikoagulanzien (DOAK) ab Ende der 2000er-Jahre war daher eine medizinische Revolution.

Die Substanzen wurden gezielt entwickelt, um die VKA abzulösen.¹ Man konzentrierte sich dabei auf die Gerinnungsfaktoren am Ende des gemeinsamen Gerinnungsweges, IIa und Xa.¹ Tatsächlich gelang es, die genannten Faktoren auf oralem Weg selektiv und reversibel zu hemmen. Die DOAK erwiesen sich zudem als neben- und wechselwirkungsärmer als VKA und machten routinemäßige Gerinnungskontrollen überflüssig. Nacheinander eroberten der Faktor-IIa-Hemmer Dabigatran und die Faktor-Xa-Hemmer („Xabane“) Rivaroxaban, Apixaban und
Edoxaban den Markt.² Apixaban wurde 2011 in Europa, ein Jahr später auch in den USA zugelassen. Heute ist es das meistverordnete DOAK in Deutschland und in vielen anderen Ländern. Seine Entwicklung geht auf die Labors von DuPont Pharmaceuticals in Delaware/USA zurück, deren findige Forscher:innen auch an anderen Blockbustern wie Losartan oder Efavirenz beteiligt waren. 

Indikationen und Dosierung

Apixaban ist derzeit in Form von Filmtabletten zu 2,5 mg und 5 mg sowie als Granulat verfügbar.² Es wurde schrittweise für verschiedene Indikationen zugelassen, jeweils mit spezifischen Dosierungen. 

Zuerst erfolgte die Freigabe zur Prophylaxe venöser Thromboembolien bei Erwachsenen nach geplantem Hüftgelenks- oder Kniegelenksersatz. Dazu sind 2 x täglich 2,5 mg Apixaban erforderlich, die empfohlene Dauer ist bei Hüftpatient:innen länger (32–38 Tage), bei Kniepatient:innen kürzer (10–14 Tage).³ Keine Zulassung existiert für andere Operationen (z. B. internistische) oder für die Reisethrombose. Off-label wird Apixaban bei tumorassoziierten Thromboembolien in der Prophylaxe und Therapie verwendet.⁴

2011 zeigte die groß angelegte ARISTOTLE-Studie an Patient:innen mit Vorhofflimmern eindeutig die Überlegenheit von Apixaban gegenüber Warfarin. Apixaban reduzierte nicht nur die Rate an Schlaganfällen und systemischen Embolien stärker als Warfarin, sondern verursachte auch weniger schwere und intrakranielle Blutungen und war mit einer geringeren Gesamtmortalität verbunden.⁵ 2012 erfolgte daher die Indikationserweiterung zur Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei Erwachsenen mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern (d. h. ohne relevantes Herzklappenproblem). Die Behandlung erfolgt hier dauerhaft mit 2 x täglich 5 mg Apixaban. Eine Dosisreduktion auf 2 x 2,5 mg ist dann erforderlich, wenn der Patient/die Patientin mindestens zwei der folgenden Kriterien erfüllt: älter als 80 Jahre, weniger als 60 kg Körpergewicht oder ein Serumkreatinin über 1,5 mg/dl.³

Die letzte Zulassungserweiterung betraf die Behandlung tiefer Venenthrombosen und Lungenembolien. Sie gliedert sich in zwei Phasen: Für die Initialtherapie sind höhere Dosen erforderlich (2 x täglich 10 mg für die ersten 7 Tage). Die Erhaltungsphase erfolgt danach mit 2 x täglich 5 mg und dauert je nach individuellem Rückfallrisiko mindestens 3–6 Monate.³ Danach wird entschieden, ob eine Rezidivprophylaxe (Sekundärprophylaxe) erforderlich ist. Auch für diese ist Apixaban zugelassen, die Dosierung beträgt laut Fachinformation 2 x 2,5 mg. Bei Patient:innen mit hohem VTE-Rezidivrisiko kann laut Leitlinie aber auch die Beibehaltung der Therapiedosis erforderlich sein.⁶

Praktische Aspekte

Apixaban kann unabhängig von den Mahlzeiten eingenommen werden. Auch für Patient:innen mit Schluckproblemen gibt es einen Ausweg: Sie können die Tabletten zerstoßen und in Wasser, 5 %iger Glucoselösung oder Apfelsaft auflösen bzw. mit Apfelmus gemischt einnehmen (Stabilität der Lösungen: maximal 4 Stunden).³

Wird die morgendliche Dosis von Apixaban vergessen, so soll diese laut aktueller Fachinformation so rasch wie möglich nachgeholt werden und die Einnahme kann zusammen mit der Abenddosis erfolgen. Eine vergessene abendliche Dosis darf nur am selben Abend eingenommen werden –der Patient/die Patientin soll nicht am nächsten Morgen zwei Dosen nehmen, sondern stattdessen die 2 x tägliche Einnahme wie gewohnt fortsetzen.³

Die Wirkung von Apixaban setzt rasch ein (innerhalb von 2–4 Stunden) und die maximale Plasmakonzentration wird innerhalb von 3–4 Stunden erreicht.⁷ Die antikoagulatorischen Effekte halten zumindest 24 Stunden (2 Halbwertszeiten) nach der letzten Dosis an.⁸

Vor geplanten Eingriffen richtet sich das Vorgehen nach ärztlicher Maßgabe. Bei Eingriffen mit niedrigem Blutungsrisiko ist das Absetzen 24 Stunden vorher üblich, bei mäßigem oder hohem Blutungsrisiko 48 Stunden (bei eingeschränkter Nierenfunktion ggf. länger). Minimalinvasive oder oberflächliche Eingriffe, bei denen eine lokale Blutstillung möglich ist, können mitunter ohne Absetzen durchgeführt werden. Ein perioperatives Bridging mit Heparin, wie es bei VKAs nötig ist, entfällt bei Apixaban und anderen DOAK. 

Zur Information des Umfelds bei Notfällen (Unfall, Blutung, Operation) sollte der Patient/die Patientin gemäß den geltenden Risikominimierungsmaßnahmen seine Patientenkarte bei sich tragen.

Umgang mit dem Blutungsrisiko

Anwender:innen sollten auf mögliche Anzeichen einer verstärkten Blutungsneigung achten und gegebenenfalls ärztlichen Rat einholen (ausgedehnte Hämatome, Nasenblutungen, Blutungen im Auge sowie Blut im Stuhl oder Urin). Hinweise auf GI-Blutungen können Übelkeit, Bauchschmerzen und Teerstuhl sein. Innerhalb der Gruppe der DOAK gilt Apixaban als die Substanz, die das geringste Risiko für GI-Blutungen aufweist (Risikoreduktion gegenüber Dabigatran ca.19–33 %, gegen Rivaroxaban 28–44 %, gegenüber Edoxaban 23 %).⁹

Während leichte Blutungen lokal behandelt werden können, kann der/die Ärzt:in bei mäßigen Blutungen eine Dosis auslassen oder weitere Maßnahmen ergreifen (interventionelle Blutstillung, Kontrolle von Hämoglobin, Hämatokrit, Nierenfunktion und Gerinnungsparametern). In allen Fällen lohnt das Hinterfragen von Trauma, Anwendungsfehlern sowie ein Interaktions-Check.

Bei schweren oder lebensbedrohlichen Blutungen wird Apixaban abgesetzt und die klinische Situation individuell stabilisiert (z. B. Volumen, Blutprodukte, Prothrombinkomplexkonzentrate). Ein spezifisches Antidot ist Andexanet alfa. Es ist jedoch in den USA seit 2025 nicht mehr verfügbar, da die FDA ein erhöhtes Thromboembolierisiko feststellte.² Auch das IQWIG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen) kam in einer Nutzenbewertung 2025 zu dem Schluss, dass Andexanet alfa keinen Zusatznutzen im Vergleich zu einer individualisierten Therapie hat.¹⁰ 

Wichtiges zu Neben- und Wechselwirkungen

Die klinisch relevanteste Nebenwirkung von Apixaban sind Blutungen. Aktive gastrointestinale Ulzera, Hämophilien, Lebererkrankungen mit Koagulopathie sowie eine schwere Nierenfunktionsstörung mit einer Kreatinin-Clearance unter 15 ml/min sind daher Kontraindikationen für die Anwendung (bei 15–30 ml/min gilt je nach Indikation Vorsicht oder Dosisanpassung).³

Apixaban ist ein Substrat von CYP 3A4, P-gp und BCRP. Zu beachten ist daher ein Interaktionspotenzial mit entsprechenden Inhibitoren (z. B. Azolantimykotika, HIV-Proteasehemmer) und Induktoren (z. B. Rifampicin, Carbamazepin, Johanniskraut).³

Im pharmazeutischen Alltag häufiger sind jedoch pharmakodynamische Interaktionen mit Stoffen, die ebenfalls die Hämostase beeinflussen (ASS, NSAR, TAH, Fibrinolytika, Serotonin-Reuptakehemmer, Alkohol). In diesem Fall sind verstärkte Kontrollen empfohlen.³ Bei Patient:innen mit erhöhtem Risiko kann erwogen werden, zur Risiko-
reduktion oberer gastrointestinaler Blutungen einen Protonenpumpenhemmer hinzuzufügen. Das gilt auch, wenn die parallele Anwendung von NSAR, Cortison oder (dualer) Plättchenhemmung unvermeidlich ist.¹⁰

Quellen

1   Hanna MS, et al: Development of apixaban: a novel anticoagulant for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation.
Ann NY Acad Sci 2014; 1329: 93-106. DOI: 10.1111/nyas.12567

2   BASG Arzneispezialitätenregister

3   Austria Codex Fachinformation

4   Falanga A, et al: Venous thromboembolism in cancer patients: ESMO Clinical Practice Guideline. Annals of Oncology 2023; 34: 452-467

5   Granger CB, et al: Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365(11): 981-92. DOI: 10.1056/NEJMoa1107039PMID: 21870978.

Weitere Literatur auf Anfrage