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CIRS-Programme (Critical Incident Reporting System) finden sich in vielen Berufen, in denen stark prozessorientiert gearbeitet wird und das Vermeiden von Fehlern von besonderer Bedeutung ist. Da ein solches System auch für Apotheker:innen eine Unterstützung bei der Vermeidung zukünftiger Fehler darstellt, wurde bereits Anfang 2014 ApoCIRS etabliert. Fehler, ebenso wie noch verhinderte Fehler, können im Intranet der Apothekerkammer unter Pharmazeutische Informationen – ApoCIRS gemeldet werden. Damit Kolleg:innen daraus lernen können, ist ein aktives Melden von Vorfällen aus folgenden Bereichen nötig:
• Fehler bei der Dosierung
• Fehler bei magistralen Anfertigungen
• Missverständnisse bei ärztlichen Verordnungen
• Fachliche Fehleinschätzung bei der Arzneimittelabgabe
• Administrative Fehler und Fehlerquellen im Tagesablauf
• Kommunikations- und Verständnisprobleme
• Fehler auf Seite der Patient:innen
• Andere Vorkommnisse, die eine Fehlerquelle darstellen können
Der Ablauf einer Meldung beginnt mit der Eintragung im Intranet. Die Meldung kann anonym oder mit Angabe der E-Mail-Adresse (für Rückfragen) erfolgen. Die Pharmazeutische Abteilung leitet den Fall anonymisiert und mit Lösungsvorschlägen zur Begutachtung an das Fachgremium (je ein/e angestellte/r und selbständige/r Apotheker:in) weiter. Nach der Überarbeitung durch die Pharmazeutische Abteilung steht der Fall im Intranet zum Nachlesen bereit.
Beispiel Tramal
Einer Patientin wurden bei der Entlassung aus dem Krankenhaus Tramal Tropfen 30 ml verschrieben. Bei der Abgabe in der Apotheke erhielt sie nur den Hinweis „Aufpassen, das sind starke Tropfen“. Da die Patientin geschwächt war, Schmerzen hatte und diese lindern wollte, nahm sie sich zu Hause nicht die Zeit, um die Packungsbeilage durchzulesen, sondern befolgte die handschriftliche Anweisung auf dem Aufkleber auf der Arzneispezialität (30 Tropfen). So betätigte sie 30 x die Dosierpumpe, in der Annahme, dass 1 Hub = 1 Tropfen sei (1 Hub entspricht jedoch 5 Tropfen). Die Patientin erlitt infolge der Überdosierung eine Miosis sowie einen Kreislaufkollaps, glücklicherweise jedoch keine Folgeschäden.
Bei entsprechenden Schmerztropfen ist daher immer darauf zu achten, ob eine Arzneispezialität mit Tropfeinsatz oder Dosierpumpe abgegeben wird! Dem Patienten/der Patientin die Flasche zeigen und die Dosierung genau erklären.
Rubrik der Pharmazeutischen Abteilung
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