Antipsychotika bei Demenz

Aufgrund dieser umfangreichen belastenden Ausprägungen wird im Laufe der Erkrankung häufig eine antipsychotische Therapie eingeleitet. Eine Studie von Wittman et al. erhob bereits 2010 den mit Antipsychotika behandelten Anteil von Demenzerkrankten an einem Stichtag in 30 deutschen psychiatrischen Kliniken und ergab, dass 77 % antipsychotische Substanzen erhielten. 

Atypische Antipsychotika

Am häufigsten kommen bei dementen Patient:innen Wirkstoffe aus der Gruppe der Atypika zum Einsatz, darunter Risperidon, Olanzapin, Aripiprazol und Clozapin. Die Evidenz für den Einsatz atypischer Antipsychotika bei neuropsychiatrischen Symptomen einer Demenz ist insgesamt begrenzt und die beobachteten Effekte sind meist nur gering bis moderat. Bei agitiertem Verhalten bzw. Aggressionen gilt Risperidon in einer Dosierung von 1 mg/Tag als wirksam, daneben kann auch Aripiprazol (2,5–15 mg) eingesetzt werden. Für Quetiapin besteht keine überzeugende Evidenz für einen klinisch relevanten Nutzen bei Agitation und Aggression, während Olanzapin in Studien nur geringe Effekte zeigt und in aktuellen Empfehlungen daher eher zurückhaltend eingesetzt wird. Der Nutzen beider Medikamente ist zudem auch bei Wahnvorstellungen und Halluzinationen nicht konsequent belegt, hier sollte Haloperidol (bis zu 2–3 mg/Tag) oder Risperidon (bis zu 2 mg/Tag) bzw. bei Lewy-Körpern oder Morbus Parkinson Clozapin (bis zu 50 mg) der Vorzug gegeben werden. Betrachtet man den offiziellen Zulassungsstatus, so sind nur Risperidon (bei anhaltender Aggression) und Haloperidol (bei psychotischen Symptomen und einem zusätzlichen Risiko für Selbst- oder Fremdgefährdung) für den kurzfristigen Einsatz bei Demenz tatsächlich zugelassen.  
Grundsätzlich gelten atypische Antipsychotika im geriatrischen Bereich aufgrund des geringeren Risikos von extrapyramidalen Störungen als den klassischen Substanzen überlegen. Ihre Vorteile wurden durch das Aufkommen von Daten zu vermehrten zerebrovaskulären Nebenwirkungen und einer erhöhten Mortalität jedoch bereits in den Zweitausenderjahren in Frage gestellt. Eine Zusammenfassung von Banerjee zeigt anschaulich, wie hoch das Risiko dafür tatsächlich ist. Werden 1.000 Patient:innen mit Verhaltensauffälligkeiten bei Demenz für zwölf Wochen mit Atypika behandelt, erfahren 91–200 davon eine erhebliche Verbesserung, während zehn zusätzliche Todesfälle und 18 zusätzliche zerebrovaskuläre Nebenwirkungen auftreten. Wird die Behandlung für über zwei Jahre weitergeführt, sind bereits 167 zusätzliche Todesfälle möglich, das Risiko steigt also mit der Dauer der Einnahme erheblich an. 

Einsatz nur unter Kontrolle

Prinzipiell steht die pharmakologische Therapie bei dementiellen Verhaltensauffälligkeiten nicht an erster Stelle und sollte nur unter genauer Definition eines Zielsymptoms und engmaschiger Kontrolle erfolgen. Antipsychotika helfen – wenn sie im individuellen Fall tatsächlich wirksam sind – in der Regel innerhalb von Tagen und sollten daher nicht weiter eingenommen werden, wenn sich kein entsprechender Erfolg einstellt. Um die Wirkung beurteilen zu können, ist eine ausreichend hohe Dosierung wichtig, die in diesem Patientenkollektiv jedoch meist unter jener für jüngere Personen liegt. Zu beachten ist, dass gewisse dementielle Symptome auch nur passager auftreten und spontan abklingen können, weshalb die regelmäßige Evaluierung der Therapie umso wichtiger ist. Ein Wechsel auf andere Substanzen kann erfolgen, die gleichzeitige Behandlung mit mehreren Antipsychotika hat jedoch keine evidenten Vorteile und kann das Erkennen und die Zuordnung von unerwünschten Wirkungen erschweren. 
Bei der Auswahl des Wirkstoffes müssen individuelle Bedürfnisse und Umstände berücksichtigt werden, die Sicherheit und Wirksamkeit stehen sich jedoch häufig widersprüchlich gegenüber. Das gemeinhin als sicherer geltende Quetiapin ist in den wichtigsten genannten Indikationen nicht wirksam, während Risperidon und Haloperidol hier deutlich besser abschneiden, jedoch mehr unerwünschte Wirkungen und ein erhöhtes Mortalitätsrisiko besitzen. Schlussendlich bleiben Risperidon und mit Einschränkungen Aripiprazol jedoch die Mittel der Wahl bei Verhaltensstörungen bei Demenz und sollten bei einer vorliegenden Indikation vorrangig eingesetzt werden.

An Deprescribing denken 

Trotz der empfohlenen regelmäßigen Reevaluation der antipsychotischen Therapie werden entsprechende Arzneimittel in der Realität häufig über längere Zeiträume eingenommen. Einen Algorithmus zur Vorgehensweise bei der Bewertung von Antipsychotika bietet daher unter anderem die Website deprescribing.org. Wurden Antipsychotika bereits über mehr als drei Monate gegen Verhaltensauffälligkeiten bei Demenz eingenommen und hat sich die Situation stabilisiert, so besteht die Empfehlung zum schrittweisen Absetzen der Substanz (siehe Abb. 1, S. 43). Dies soll in Zusammenarbeit mit den Patient:innen oder betreuenden Personen und durch eine Dosisreduktion um 25–50 % alle ein bis zwei Wochen – oder langsamer bei stärkeren Ausgangssymptomen – erfolgen. Dabei sollen sowohl die zu erwartenden Verbesserungen bzgl. u. a. Gangunsicherheit und kognitiven Funktionen als auch mögliche Absetzsyndrome wie Agitiertheit, Halluzinationen und Aggressionen regelmäßig überwacht werden. Treten erneut Verhaltensauffälligkeiten auf, so können entweder alternative Strategien wie Verhaltenstherapie oder Musiktherapie gewählt, das Arzneimittel in der niedrigsten möglichen Dosis erneut gestartet oder andere Substanzen ausprobiert werden. Das Absetzen sollte nach drei Monaten jedoch erneut eingeleitet und insgesamt zumindest zweimal versucht werden. Ein systematischer Review fand keine negativen Auswirkungen einer Dosisreduktion bzw. des Absetzens von Antipsychotika bei dementen Patient:innen im Vergleich zur Fortführung der Therapie.

Besonders wichtig bei der erwähnten Strategie ist die Aufklärung von Patient:innen und Angehörigen bzgl. der Gründe für den Absetzversuch, darunter v. a. das erhöhte Risiko für unerwünschte Wirkungen bei längerer Einnahme von Antipsychotika. Gerade geriatrische Patient:innen sind besonders anfällig für typische Begleiterscheinungen wie extrapyramidale Bewegungsstörungen, Benommenheit, Aufmerksamkeitsstörungen, Schwindel und Mundtrockenheit. Auch über Absetzsyndrome, die Dauer und genaue Ausführung des Absetz-Plans sollten alle beteiligten Personen informiert werden. Nicht zu vernachlässigen ist darüber hinaus der möglichst breite Einsatz alternativer Interventionen wie regelmäßige Sozialkontakte, strukturierte Aktivitäten oder sensorische Therapieformen (wie Musik- oder Aromatherapie). Die tatsächliche Umsetzung dieser Alternativen scheitert in der Realität jedoch häufig an mangelnden zeitlichen und personellen Ressourcen sowie an fehlendem Wissen und Beratung. Erkrankungen sowie Arzneimittel, die die Symptomatik verschlechtern können, sollten darüber hinaus jedenfalls erkannt und entsprechend behandelt bzw. kritisch hinterfragt werden.

Sichere Schlafmittel?

Neben ihrem Einsatz bei Verhaltensauffälligkeiten werden atypische Antipsychotika neben sedierenden Antidepressiva gerade in der geriatrischen Population immer häufiger zur Therapie von Schlafstörungen eingesetzt. Eine Untersuchung von Verordnungsdaten in Norwegen ergab bspw., dass nur 4 % der zwischen 2004 und 2017 verordneten Quetiapin-Tagesdosen innerhalb der Dosisempfehlungen bei den zugelassenen Indikationen lagen. Daraus lässt sich schließen, dass ein Großteil der Anwendungen off-label, u. a. zur Sedierung, erfolgt. Zahlen aus Deutschland oder Österreich zum Verordnungsverhalten von Quetiapin liegen nicht vor, die Lage dürfte aber nicht wesentlich von jener in Norwegen abweichen. Seine sedierende Wirkung übt Quetiapin u. a. über einen H1-Antagonismus aus, jedoch liegen nur wenige Studien mit sehr geringen Patientenzahlen zur Wirksamkeit bei Insomnien vor. Laut eines systematischen Reviews von 2016 ist die Evidenz für eine Überlegenheit gegenüber Placebo sehr gering, auch wenn manche Patient:innen subjektiv von der Einnahme profitieren. Dem gegenüber stehen eine, selbst bei niedrigen Dosierungen mögliche, erhebliche Gewichtszunahme mit negativen metabolischen und kardiovaskulären Auswirkungen sowie Hinweise zur Toleranzentwicklung bei längerer Einnahme. Dass Quetiapin trotzdem in vielen Kreisen als mildes und sicheres Sedativum gilt, liegt an überliefertem empirischem Wissen und möglicherweise auch an Marketingstrategien in der Vergangenheit. So wurde der Hersteller des Originalprodukts 2010 zu einer Geldstrafe in Höhe von 520 Mio. US-$ verurteilt, weil er in den USA den Off-Label-Einsatz von Quetiapin, unter anderem als Hypnotikum, beworben hatte. 

Bei Insomnien bei Demenz kann stattdessen bspw. die kurzfristige Anwendung von Melperon erwogen werden. Die neueste Version der Beers-Kriterien erwähnt außerdem einen möglichen Benefit der neueren dualen Orexin-Rezeptor-Antagonisten (z. B. Daridorexant) zur Kurzzeittherapie in der Geriatrie. In den schwieriger handhabbaren chronischen Fällen können die bekannten nicht-medikamentöse Strategien, wie eine gute Schlafhygiene, in etwa 80 % der Fälle helfen und Sedativa sollten nicht standardmäßig zum Einsatz kommen. 

Insgesamt zeigt sich, dass der Einsatz von Antipsychotika gerade bei dementen und geriatrischen Patient:innen regelmäßig überprüft und neu bewertet werden sollte. In der Realität stehen Betreuungs- und Versorgungsprobleme in unserer stetig alternden Bevölkerung der Umsetzung dieser Empfehlungen jedoch leider häufig im Weg. 

Quellen
•   American Geriatrics Society Beers Criteria® Alternatives Panel, Steinman MA et al.: Alternative Treatments to Selected Medications 
in the 2023 American Geriatrics Society Beers Criteria®. J Am Geriatr Soc 2025; 73, no.9 2657–2677
•   Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AKdÄ): Einsatz von Antipsychotika bei Demenz – Risiken, Nutzen und Empfehlungen. AKdÄ Arzneimitteltherapie 2016
•   S3-Leitlinie: Demenzen Living Guideline (2025), AWMF Reg. Nr. 038-013, Version 5.2
•   Bjerre LM, et al. Deprescribing antipsychotics for behavioural and psychological symptoms of dementia and insomnia: 
Evidence-based clinical practice guideline. Can Fam Physician 2018; 64: 17-27 
•   Declercq T, et al.: Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms 
in older people with dementia. Cochrane Database Syst Rev 2013; (3): CD007726

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