Schmerzen unter besonderen Umständen

Eine besondere Situation stellen dabei akute und chronische Schmerzzustände dar, die trotz der Anwendung von Opioiden im Rahmen eines Missbrauchs, im Substitutionsprogramm oder bei chronischen Schmerzen bestehen. Eine angemessene Behandlung ist in diesen Fällen besonders relevant, da unzureichende Therapien mit frühzeitigen Entlassungen, Substanzmissbrauch während stationären Aufenthalten, Schmerzchronifizierung, Stigmatisierung und einem geringeren Vertrauen ins Gesundheitssystem einhergehen. Die klinische Umsetzung gestaltet sich jedoch mitunter schwierig, da neben den geltenden Leitlinien zur Schmerztherapie mehrere Besonderheiten beachtet und individuelle Strategien gefunden werden müssen. 

Zu den häufigsten Gründen für akuten Schmerz bei drogenabhängigen Personen zählen u. a. Spritzenabszesse, Verletzungen und postoperative Schmerzen nach elektiven oder akuten chirurgischen Interventionen. Eine chronische Symptomatik kann sowohl bei tumor- als auch nichttumorbedingten und neuropathischen Schmerzen (z. B. aufgrund einer HIV-Neuropathie) auftreten. Erschwert wird die Therapie zum Teil durch fehlendes Wissen medizinischer Fachkräfte und die Angst, erneut ein Suchtverhalten auszulösen oder zu begünstigen. Auch Betroffene sind mit dieser Angst konfrontiert oder geben aus Sorge vor einer unzureichenden Therapie mitunter keine vollständige Auskunft über eine aktuelle oder vergangene Suchterkrankung.

Besonderheiten beim perioperativen Management

In Österreich stellt u. a. die Gesellschaft für Anästhesie, Reanimation und Intensivmedizin (ÖGARI) Informationen zum Umgang mit Suchtkranken und opioidgewöhnten Personen bei chirurgischen Eingriffen zur Verfügung. Besonders zu beachten ist dabei, dass das Schmerzempfinden durch die Vernetzung von affektiv-emotionalen und nozizeptiven Zentren bei Suchtkranken durch affektive Trigger und eine meist niedrigere Stresstoleranz verstärkt sein kann. Auch nach längerer Abstinenz ist davon auszugehen, dass durch den Missbrauch induzierte neuroplastische Veränderungen nicht gänzlich reversibel sind und die Schmerzschwelle erniedrigt bleibt. Darüber hinaus liegt eine Toleranzentwicklung gegenüber Opioiden, die vor allem im perioperativen Setting relevant ist, auf der Hand. Durch die vermehrte Expression von NMDA-Rezeptoren und die reduzierte Anzahl aktivierbarer Opioidrezeptoren unterliegt die Dosis-Wirkungskurve einer Rechtsverschiebung (siehe Abbildung 1, rechts). Patient:innen mit Opioidabhängigkeit haben daher in der Schmerztherapie einen 30–100 % höheren Substanzbedarf. Dabei findet die Toleranz nicht nur gegenüber der Analgesie, sondern auch gegenüber der sedierenden, psychotropen und atemdepressiven Wirkung von Opioiden statt. Zu beachten ist in diesem Zusammenhang auch, dass die Substitutionstherapie keinerlei analgetische Wirkung vermittelt und nicht als Teil der Schmerzbehandlung angesehen werden sollte. Die zur Substitution eingesetzte Opioiddosis muss auch am Tag der Operation peroral, transdermal oder als parenterale Äquivalenzdosis zur Verfügung gestellt werden, transdermale Systeme sollten auch während des Eingriffs am Körper belassen werden. Bei vorliegendem Heroinmissbrauch kann die Äquivalenzdosis aufgrund schwankender Dosierungen und Reinheitsgrade sowie teilweise fehlerhafter Angaben der Patient:innen meist nur näherungsweise berechnet werden. Hier muss beim Auftreten von Entzugssyndromen mit einer Dosisanpassung gegengesteuert werden.

Vorsicht bei Remifentanil 

Als besonders kritisches Phänomen gilt die opioidinduzierte Hyperalgesie (OIH) als Folge eines übermäßig aktivierten NMDA-Systems und der Freisetzung pronozizeptiver Neuropeptide und exzitatorischer Neurotransmitter. Daraus resultiert eine verstärkte spinale Erregungsübertragung mit intensiven intra- und postoperativen Schmerzreizen (siehe Abbildung 1). Vor allem beim Einsatz von Remifentanil ist die Herabsetzung der Schmerzschwelle klinisch und experimentell beobachtet worden, sie kann jedoch auch bei anderen Opioiden dosisabhängig auftreten. Remifentanil ist durch seine kurze Halbwertszeit zwar sehr gut steuerbar, kann jedoch zu einer Destabilisierung des nozizeptiven Systems und so nach Ende der Anwendung zu einer Hyperalgesie führen. Darüber hinaus steigen durch die Sympathikusaktivierung die Katecholaminspiegel im Serum stark an, wodurch die hyper­algetischen Effekte bei für Stress empfindlichen Personen noch verstärkt werden können. Bei opioidabhängigen Patient:innen und unter Methadonsubstitution sind die Auswirkungen der OIH daher sehr viel schwerwiegender als bei anderen Patientengruppen und auch Heroin birgt ein hohes Risiko für Hyperalgesie. In der operativen Analgesie sollen bei den betroffenen Personen daher bevorzugt alternative Opioide wie Sufentanil, Fentanyl oder Alfentanil angewendet werden. Die Symptome können außerdem durch die Verabreichung von Esketamin als NMDA-Rezeptor-Antagonist sowie eine präventive Gabe von Co-Analgetika wie Alpha-2-Agonisten, Gabapentin, Pregabalin oder Trizyklika vermindert werden. Die meisten dieser Substanzen haben sich darüber hinaus als opioidsparend erwiesen und können die Nebenwirkungsrate entsprechend senken.

Strategie gegen den Schmerz

Grundsätzlich gilt es bei der Schmerztherapie, nichtopioide Analgetika wie NSAR, Coxibe, Paracetamol und Metamizol voll auszuschöpfen, wobei mögliche Komorbiditäten und Kontraindikationen beachtet werden sollen. COX-Inhibitoren wirken synergistisch zu NMDA-Rezeptor-Antagonisten, da sie die Ausschüttung spinaler Neurotransmitter reduzieren. Postoperative Schmerzen werden bei Suchtkranken grundsätzlich oft unterschätzt und nicht ausreichend behandelt, obwohl bei diesen Patient:innen eine niedrigere Schmerzschwelle und eine verminderte Schmerztoleranz vorliegen. Diese Faktoren können eine länger dauernde analgetische Therapie nötig machen. Auch regionale Katheterverfahren (z. B. mit Ropivacain, das aufgrund der geringen Kardiotoxizität auch bei Kokainkonsum eingesetzt werden kann) haben einen höheren Stellenwert, um die systemische Analgesie zu ergänzen. Mitunter kann Lidocain auch intravenös angewendet werden, wenn bspw. kein Epiduralkatheter gesetzt werden kann. Kommen Opioide zum Einsatz, so können sie ergänzend zur Basislaufrate bspw. mittels PCA (patient controlled analgesia) in Form definierter Bolusgaben appliziert und die Therapie so individuell angepasst werden. Wichtig sind nach der Entlassung außerdem eine entsprechende Beratung und funktionierende Schnittstellen in den extramuralen Bereich, um kontrollierte Anpassungen der Medikation vornehmen zu können. So sollten Gabapentinoide aufgrund der erhöhten Mortalität beim gemeinsamen Einsatz mit Opioiden nach der Entlassung möglichst ausgeschlichen werden.

Spezialfall Buprenorphin

Buprenorphin ist als partieller μ-Rezeptor-Agonist dafür bekannt, volle Agonisten aus der Rezeptorbindung zu verdrängen und deren Wirkung aufzuheben bzw. abzuschwächen. In der Vergangenheit wurde daher mitunter empfohlen, im Rahmen einer Substitutionsbehandlung oder auch für die Schmerztherapie angewendetes Buprenorphin perioperativ bzw. während der Einnahme anderer Opioide abzusetzen. Diese Empfehlungen basierten jedoch häufig auf einzelnen Fallberichten von schwer zu behandelnden, akuten Schmerzen, die womöglich eher die Herausforderungen einer ausreichenden Analgesie als die direkte Wirkung von Buprenorphin abbildeten. Neuere Erkenntnisse zeigten, dass perioperative und andere akute Schmerzen durch die gleichzeitige Anwendung voller μ-Rezeptor-Agonisten sehr wohl behandelt werden können, da selbst bei Buprenorphin­dosen von 16–32 mg nicht alle μ-Rezeptoren belegt sind. Wie hoch die Dosen anderer Opioide für einen ausreichenden Effekt in der Schmerztherapie genau sein müssen, ist jedoch nicht eindeutig geklärt. Von den vorrangig eingesetzten Wirkstoffen mit hoher Rezeptoraffinität, wie Fentanyl oder Hydromorphon, dürften aber vergleichsweise höhere Dosen nötig sein und die Nebenwirkungsrate kann steigen. Insgesamt sprechen sich Leitlinien und Fachgesellschaften, darunter die American Psychiatric Association, mittlerweile für die Fortführung von Buprenorphin in perioperativen Phasen oder bei akuten Schmerzsituationen aus.

Insgesamt gilt es bei opioidgewöhnten Patient:innen in allen Fällen, die Schmerztherapie individuell anzupassen und Besonderheiten beim Schmerzempfinden zu beachten, um eine ausreichende Analgesie trotz schwierigerer Ausgangslage zu garantieren.