Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronisch-entzündliche Systemerkrankung, die unbehandelt zu Gelenkzerstörung und Funktionsverlust führt. Durch frühe, zielgerichtete Therapie sind heute Remission oder niedrige Krankheitsaktivität häufig erreichbar.
Epidemiologie, Klinik & Diagnostik
Die Prävalenz der RA beträgt in Europa etwa 0,5–1 % der erwachsenen Bevölkerung. Frauen sind zwei- bis dreimal häufiger betroffen als Männer. Der Erkrankungsgipfel liegt zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr, eine Erstmanifestation ist jedoch in jedem Alter möglich.
Leitsymptome sind schmerzhafte, weiche Gelenksschwellungen mit Morgensteifigkeit über 30 Minuten und anhaltenden Beschwerden über Wochen. Typisch ist der symmetrische Befall von Fingergrund- und -mittelgelenken sowie Hand- und Zehengelenken. Müdigkeit und Abgeschlagenheit sind häufig. Die Diagnose basiert auf Klinik und Labor. Rheumafaktor und ACPA sind bei bis zu 80 % der Patient:innen nachweisbar – hohe Titer gelten als prognostisch ungünstig.
Therapie
Ziel ist Remission bzw. niedrige Krankheitsaktivität. Die Kontrolle erfolgt regelmäßig mithilfe validierter Scores. Bleibt nach 3 Monaten eine Besserung aus oder wird das Therapieziel nach 6 Monaten nicht erreicht, ist eine Therapieanpassung erforderlich.
Jede RA erfordert eine krankheitsmodifizierende Basistherapie (DMARD). Methotrexat (MTX) ist Mittel der ersten Wahl, alternativ Leflunomid oder Sulfasalazin. Initial können Glucocorticoide kurzfristig zur Überbrückung eingesetzt werden.
Bei unzureichendem Ansprechen richtet sich die Eskalation nach Krankheitsaktivität und Prognosefaktoren: csDMARD (conventional synthetic)-Kombinationen bei moderater Aktivität ohne ungünstige Faktoren, Kombination mit Biologikum oder JAK-Inhibitor bei hoher Aktivität oder ungünstiger Prognose. Nach Versagen von zwei csDMARD-Therapien soll eine bDMARD (biological)- oder tsDMARD (targeted synthetic)-Therapie erfolgen, möglichst kombiniert mit MTX. Bei anhaltender Remission ist eine vorsichtige Deeskalation möglich. Nicht-medikamentöse Maßnahmen sind zudem essenzieller Bestandteil der Behandlung.
Impfempfehlungen
RA-Patient:innen haben ein erhöhtes Infektionsrisiko. Der Impfstatus sollte bei Diagnosestellung sowie vor und während einer immunsuppressiven Therapie regelmäßig überprüft werden. Impfungen sollten möglichst vor Therapiebeginn erfolgen, eine notwendige RA-Therapie darf jedoch nicht verzögert werden. Totimpfstoffe sind unter DMARD sicher, die Immunantwort kann jedoch vermindert sein. Lebendimpfstoffe sind meist kontraindiziert und erfordern Therapiepausen. Empfohlen sind neben den Standardimpfungen v. a. auch Influenza, Pneumokokken, Hepatitis A/B sowie Herpes zoster ab 50 Jahren. Abstände betragen je nach Wirkstoff 1–3 Monate, bei Rituximab ≥ 12 Monate.
fall des monats MÄRZ
Herr M., 58 Jahre, Installateur, kommt im Rahmen einer Eisen-Messaktion in seine Stammapotheke. Er berichtet über seit Jahren bestehende Gelenkbeschwerden, vor allem in den Fingern. Die Schmerzen hätten schleichend begonnen, sich verstärkt und gingen mit ausgeprägter Morgensteifigkeit einher, die sich im Tagesverlauf bessert. Die Beschwerden bestünden über Wochen bis Monate ohne längere schmerzfreie Intervalle. Wegen der Gelenkschmerzen habe Herr M. mehrfach ärztliche Hilfe in Anspruch genommen. Die Beschwerden seien wiederholt auf seine körperlich schwere Tätigkeit zurückgeführt worden; eine weiterführende Abklärung habe nicht stattgefunden. Im Verlauf wurden unterschiedliche Schmerzmittel verordnet. Zusätzlich klagt der Patient über anhaltende Müdigkeit und verminderte Leistungsfähigkeit. Bei der Eisenmessung ergibt sich ein Ferritinwert von 345 µg/l (Referenz 30–300 µg/l). Der Patient fragt nach einem möglichen Zusammenhang mit seinen Beschwerden. Im Medikationsanalyse-Gespräch legt er seinen Impfpass vor. Der Zeitpunkt der letzten Pertussis-Impfung ist unklar, Influenza-, Pneumokokken- und Zoster-Impfungen sind nicht dokumentiert. Eine Grundimmunisierung gegen Hepatitis A und B erfolgte vor etwa fünf Jahren. Bekannte Vorerkrankungen sind arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2, Adipositas und eine beginnende COPD. Herr M. ist langjähriger Raucher.
Medikation
Amlodipin Ftbl. 5 mg 1-0-0-0
Candesartan Tbl. 8 mg 1-0-0-0
Metformin Ftbl. 1000 mg 1-0-1-0
Dapagliflozin Ftbl. 10 mg 1-0-0-0
Dexibuprofen Tbl. 400 mg bei Bedarf 1-1-1-0
Diclofenac Ret. Tbl. 75 mg 1-0-1-0
Metamizol Tbl. 500 mg bei Bedarf 4x täglich 1 Tbl.
Tramadol Ret. Tbl. 100 mg 1-0-1-0
Tiotropium Respimat 2,5 mcg 2-0-0-0 [Hub]
Den kompletten Fall inkl. Auflösung finden Sie auf der e-Learning-Plattform der Österreichischen Apothekerkammer unter www.apofortbildung.at
Fazit für die Apotheke
Apotheker:innen unterstützen durch Impfstatus-Check, Beratung zu DMARD-Anwendung, Nebenwirkungen, Adhärenz und Umgebungsprophylaxe.
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