Verhütung mit Nebenwirkungen?

Die Entwicklung der oralen Kontrazeption begann in den 1950er-Jahren und führte 1960 in den USA zur erstmaligen Zulassung der „Pille“. Bereits wenige Jahre später wurde sie auch in Österreich verfügbar und verbreitete sich zunehmend. Sie durfte zunächst nur verheirateten Frauen verschrieben werden, die bereits mehrere Kinder hatten. Die Einführung war nicht nur ein medizinischer, sondern auch ein gesellschaftspolitischer Wendepunkt und wurde rasch zu einem Symbol der Frauenbewegung. Erstmals erhielten Frauen die Möglichkeit, ihre Fruchtbarkeit unabhängig und selbstbestimmt zu kontrollieren. Die frühen Präparate enthielten deutlich höhere Estrogenmengen als heutige Formulierungen und waren mit einem erhöhten Nebenwirkungsprofil verbunden.  

Formen oraler Kontrazeptiva und Wirkmechanismen

Orale hormonelle Kontrazeptiva lassen sich grundsätzlich in zwei Gruppen einteilen: 
• Kombinierte orale Kontrazeptiva (KOK), die ein Estrogen – meist Ethinylestradiol oder Estradiol – und ein Gestagen enthalten
• Reine Gestagenpräparate (Progestin-only pills, POP). 

Der kontrazeptive Effekt der KOK beruht primär auf einer Hemmung der hypothalamisch-hypophysär-ovariellen Achse. Durch negative Rückkopplung wird die Ausschüttung der Gonadotropine FSH und insbesondere LH reduziert. In der Folge bleibt der für den Eisprung notwendige LH-Peak aus, wodurch die Ovulation zuverlässig unterdrückt wird. Das Estrogen trägt zusätzlich zur Stabilisierung des Endometriums bei und unterstützt die zentrale Wirkung, während das Gestagen die entscheidende Komponente für die Ovulationshemmung darstellt. Darüber hinaus wirken Gestagene auch peripher: Sie erhöhen die Viskosität des Zervixschleims, wodurch das Eindringen von Spermien erschwert wird. 

Bei POP steht die Wirkung auf den Zervixschleim im Vordergrund. Moderne Präparate mit Wirkstoffen wie Desogestrel oder Drospirenon hemmen zusätzlich in vielen Fällen die Ovulation und erreichen dadurch eine höhere Sicherheit als klassische niedrig dosierte Minipillen. Pharmakologisch unterscheiden sich die Präparate vor allem durch das eingesetzte Gestagen. Dieses kann neben der Bindung an den Progesteronrezeptor auch Affinität zu Androgen-, Mineralocorticoid- oder Glucocorticoidrezeptoren aufweisen, was die unterschiedlichen klinischen Effekte – etwa auf Hautbild, Wasserhaushalt oder Stoffwechsel – erklärt. Die Estrogenkomponente beeinflusst hingegen vor allem die hepatische Synthese verschiedener Proteine, darunter Gerinnungsfaktoren, was maßgeblich zum erhöhten Risiko venöser Thromboembolien unter kombinierten Präparaten beiträgt. 

Neben der hormonellen Zusammensetzung unterscheiden sich kombinierte orale Kontrazeptiva auch hinsichtlich ihres Einnahmeschemas und der hormonellen Dosierung im Zyklus. Man unterscheidet dabei Einphasen-, Zwei- und Dreiphasenpräparate. Bei Einphasenpräparaten enthalten alle wirkstoffhaltigen Tabletten die gleiche Estrogen- und Gestagendosis, wodurch konstante Hormonspiegel erreicht werden. Sie stellen heute die am häufigsten verwendete Form dar, da sie eine einfache Anwendung sowie eine gute Zyklusstabilität bieten. Mehrphasenpräparate hingegen enthalten unterschiedlich dosierte Tabletten, deren Hormonkonzentrationen sich im Verlauf des Zyklus verändern und den natürlichen hormonellen Schwankungen näherkommen sollen. Ziel dieses Konzepts war ursprünglich eine bessere Verträglichkeit bei gleichzeitig geringerer Gesamthormonexposition. Ein eindeutiger klinischer Vorteil gegenüber modernen niedrig dosierten Einphasenpräparaten konnte bislang jedoch nicht überzeugend gezeigt werden. Zusätzlich gewinnen Langzyklus-Einnahmeschemata zunehmend an Bedeutung, bei denen wirkstoffhaltige Tabletten über mehrere Zyklen hinweg ohne klassische Einnahmepause eingenommen werden. Dadurch können hormonentzugsbedingte Beschwerden sowie menstruationsassoziierte Symptome reduziert werden.

Mehr als nur Empfängnisverhütung?

Neben der zuverlässigen Verhütung bieten orale Kontrazeptiva zahlreiche nicht-kontrazeptive Vorteile, die in der klinischen Praxis eine wichtige Rolle spielen. Dazu zählen insbesondere eine verbesserte Zykluskontrolle mit Reduktion von Dysmenorrhoe und Menorrhagie sowie eine Stabilisierung unregelmäßiger Blutungen. Durch die Suppression der Ovulation kommt es zu einer deutlichen Verminderung menstruationsassoziierter Beschwerden. Darüber hinaus werden KOK häufig zur Therapie hormonabhängiger Erkrankungen wie Endometriose oder Akne eingesetzt, wobei insbesondere gestagenabhängige antiandrogene Effekte klinisch relevant sind. Besonders gut belegt ist der protektive Effekt gegenüber Endometrium- und Ovarialkarzinomen. Für das Endometriumkarzinom zeigte eine große Metaanalyse eine Risikoreduktion von rund 24 % pro fünf Jahre Anwendung; bei zehnjähriger Einnahme sinkt das kumulative Risiko bis zum 75. Lebensjahr etwa von 2,3 auf 1,3 Fälle pro 100 Frauen. Auch beim Ovarialkarzinom nimmt das Risiko mit zunehmender Anwendungsdauer ab. Pro fünf Jahre Einnahme wird eine Reduktion um etwa 20 % beschrieben, wobei der Schutz über Jahrzehnte nach Absetzen persistieren kann. In absoluten Zahlen reduziert eine zehnjährige Anwendung das Ovarialkarzinomrisiko bis zum 75. Lebensjahr ungefähr von 1,2 auf 0,8 Fälle pro 100 Frauen. Für kolorektale Karzinome zeigen Metaanalysen ebenfalls eine moderate Risikoreduktion von etwa 17–18 %, die Datenlage ist hier jedoch weniger konsistent.

Die lange Liste an Nebenwirkungen

Trotz ihrer Vorteile ist die Liste der Nebenwirkungen von oralen Kontrazeptiva lang. Zu den häufigsten unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) oraler Kontrazeptiva zählen Blutungsstörungen, Kopfschmerzen, Übelkeit, Brustspannen sowie Stimmungsschwankungen und Libidoveränderungen. KOK können zusätzlich durch die Estrogenkomponente zu Flüssigkeitsretention und Gewichtszunahme führen, während unter reinen Gestagenpräparaten häufiger unregelmäßige Blutungen auftreten. Zudem wird bei Gestagen-Monopräparaten ein leicht erhöhtes Risiko für Eileiterschwangerschaften diskutiert. Von größerer klinischer Bedeutung sind seltene, aber potenziell schwerwiegende Risiken wie venöse Thromboembolien (VTE). Das Risiko ist insbesondere bei kombinierten Präparaten erhöht und variiert in Abhängigkeit von Estrogendosis und Gestagentyp. Präparate mit Levonorgestrel gelten hierbei als risikoärmer im Vergleich zu solchen mit neueren Gestagenen wie Desogestrel oder Drospirenon. Das VTE-Risiko bei gesunden jungen Frauen ohne hormonelle Kontrazeption beträgt etwa 1–5 pro 10.000 Frauenjahre, bei der Einnahme von KOK steigt es auf etwa 3–15 pro 10.000 Frauenjahre an. Bestimmte Risikokonstellationen, etwa Migräne mit Aura, relevante Thrombophilien oder Rauchen im Alter von 35 Jahren und älter, können kombinierte hormonelle Kontrazeptiva kontraindizieren oder deren Einsatz deutlich einschränken. Auch das Brustkrebsrisiko wird in der aktuellen Literatur diskutiert. Studien zeigen eine leichte relative Risikoerhöhung bei aktueller oder kürzlicher Anwendung, wobei das absolute Risiko insbesondere bei jungen Frauen gering bleibt und mit zunehmender Zeit nach Absetzen abnimmt. Zunehmend rücken mögliche Auswirkungen auf die psychische Gesundheit in den Fokus. Einige große Studien zeigen eine Assoziation zwischen hormoneller Kontrazeption und depressiven Symptomen, insbesondere bei Jugendlichen. Ein kausaler Zusammenhang ist jedoch nicht eindeutig belegt.

Bleibt Verhütung reine Frauensache?

Die Entwicklung hormoneller Kontrazeptiva für den Mann stellt seit Jahrzehnten ein Forschungsziel dar. Aktuelle Ansätze basieren auf der Suppression der Spermatogenese durch Kombinationen aus Androgenen und Gestagenen. Substanzen wie Dimethandrolon-Undecanoat (DMAU) oder transdermale Kombinationen aus Nestoron und Testosteron zeigen vielversprechende Ergebnisse hinsichtlich Wirksamkeit und Reversibilität, sind aber bislang nicht klinisch etabliert. Es bestehen weiterhin Herausforderungen, insbesondere hinsichtlich Nebenwirkungen, Langzeitverträglichkeit und Akzeptanz. Nicht-hormonelle Ansätze befinden sich ebenfalls in Entwicklung, haben jedoch bislang keine Marktreife erreicht.  

Notfallkontrazeption – die „Pille  danach“ und die „Abtreibungspille“

Die Notfallkontrazeption stellt eine wichtige Option zur Verhinderung einer ungewollten Schwangerschaft nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr dar. In Österreich stehen hierfür vor allem zwei Wirkstoffe zur Verfügung: Levonorgestrel und Ulipristalacetat. 
Levonorgestrel ist bis zu 72 Stunden nach dem Geschlechtsverkehr wirksam, während Ulipristalacetat ein erweitertes Zeitfenster von bis zu 120 Stunden bietet. Beide Substanzen wirken primär durch Verzögerung oder Hemmung des Eisprungs. Eine bereits eingetretene Schwangerschaft wird nicht beeinflusst. Die Notfallkontrazeption ist klar von der medikamentösen Schwangerschaftsbeendigung zu unterscheiden. Während die „Pille danach“ vor der Nidation wirkt, wird die sogenannte „Abtreibungspille“ (Kombination aus Mifepriston und Misoprostol) nach erfolgter Einnistung eingesetzt und führt zum Abbruch einer bestehenden Schwangerschaft. Diese unterschiedliche Wirkweise ist sowohl pharmakologisch als auch rechtlich klar voneinander abgegrenzt.

Quellen

•   S3-Leitlinie: Hormonelle Empfängnisverhütung (2019), AWMF Reg.Nr. 015-015 
•   Collaborative Group on Epidemiological Studies on Endometrial Cancer: Endometrial cancer and oral contraceptives: 
an individual participant meta-analysis of 27 276 women with endometrial cancer from 36 epidemiological studies. Lancet Oncol 2015; 16(9): 1061–1070
•   Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer: Ovarian cancer and oral contraceptives: 
collaborative reanalysis of data from 45 epidemiological studies including 23 257 women with ovarian cancer and 87 303 controls. Lancet 2008; 371(9609): 303–314
•   European Medicines Agency: Combined hormonal contraceptives. EMA Referral Procedure (2014)
•   European Medicines Agency: Restrictions in use of cyproterone due to meningioma risk (2020)

Weitere Literatur auf Anfrage