Chronisch rezidivierende vulvovaginale Candidose

Die chronisch rezidivierende vulvovaginale Candidose ist mit er­heblichem Leidensdruck, eingeschränkter Lebensqualität und häufig mit wiederholter Selbstmedikation verbunden. Vor diesem Hintergrund kommt der evidenzbasierten Beratung eine zentrale Rolle zu.

Epidemiologie & Definition

Es wird geschätzt, dass etwa 70 bis 75 % aller Frauen mindestens einmal im Leben an einer VVC erkranken, während bis zu 50 % mehr als eine Episode erleben.¹ Die chronisch rezidivierende Form betrifft etwa 5 bis 8 % der prämenopausalen Frauen.² Gemäß S2k-Leitlinie der deutschsprachigen Fachgesellschaften liegt eine RVVC vor, wenn mindestens vier symptomatische Episoden innerhalb von zwölf Monaten auftreten.³ Diese Definition ist sowohl für die klinische Praxis als auch für die pharmazeutische Beratung von Bedeutung, da sie die Grenze zwischen Selbstmedikation und notwendiger ärztlicher Abklärung bildet.

Ätiologie und Erregerspektrum

In 80 bis 90 % der Fälle ist Candida albicans der ursächliche Erreger.¹ Daneben gewinnen Non-albicans-Spezies wie Candida glabrata, Candida krusei oder Candida parapsilosis insbesondere bei rezidivierenden oder therapieresistenten Verläufen an Bedeutung.⁴ Diese Spezies unterscheiden sich nicht nur in ihrer Virulenz, sondern auch in ihrer Empfindlichkeit gegenüber Antimykotika. So weist Candida glabrata häufig eine verminderte Sensitivität gegenüber Azolen auf, was therapeutische Anpassungen erforderlich macht.⁴

Pathogenese der RVVC

Die Pathogenese der RVVC ist komplex und multifaktoriell. Candida-Spezies sind Bestandteil der physio­logischen Vaginalflora und verursachen erst unter bestimmten Bedingungen Symptome. Zentrale Bedeutung kommt dabei dem Gleichgewicht zwischen Vaginalmikrobiom und lokaler Immunantwort zu. Eine Dominanz von Laktobazillen wirkt protektiv, unter anderem durch die Produktion von Milchsäure und die Aufrechterhaltung eines niedrigen pH-Wertes.⁵ Störungen dieses Gleichgewichts, wie etwa durch Antibiotikatherapie, begünstigen die Proliferation von Candida. Gleichzeitig spielen immunologische Faktoren eine entscheidende Rolle. 

Neue immunologische Erkenntnisse

In den letzten Jahren hat sich das Verständnis der vulvovaginalen Candidose gewandelt. Während sie lange primär als Folge einer unkontrollierten Pilzproliferation betrachtet wurde, weisen aktuelle Daten darauf hin, dass die klinische Symptomatik maßgeblich durch eine fehlregulierte Wirtsimmunantwort bestimmt wird.^6,8 Eine Schlüsselrolle kommt dabei der Th17-vermittelten Immunität zu. Th17-Zellen produzieren proinflammatorische Zytokine wie Interleukin-17 (IL-17) und Interleukin-22 (IL-22), die essenziell für die mukosale Abwehr gegen Pilzinfektionen sind. Diese Zytokine fördern:

• die Rekrutierung neutrophiler Granulozyten, 

• die Expression antimikrobieller Peptide sowie 

• die Stabilisierung der epithelialen Barrierefunktion

Bei anderen Candida-Infektionen – z. B. der oropharyngealen Candidose – ist diese Immunantwort protektiv. Im vaginalen Milieu zeigt sich, dass es dem Organismus trotz einer ausgeprägten lokalen Immunantwort häufig nicht gelingt, die Kolonisation durch Candida effektiv zu kontrollieren. Gleichzeitig kommt es zu einer Entzündungsreaktion mit den typischen klinischen Symptomen. Dieses Phänomen wird als immunologisches Paradoxon der vulvovaginalen Candidose beschrieben: Eine Immunaktivierung geht nicht mit einer verbesserten Erregerelimination, sondern mit einer Verstärkung der Symptomatik einher.^6,8

Zentral für dieses Paradoxon ist die durch IL-17 ­vermittelte Rekrutierung neutrophiler Granulozyten. Diese sind zwar in großer Zahl im Vaginalsekret nachweisbar, zeigen jedoch im lokalen Milieu eine eingeschränkte antifungale Aktivität. Als Ursachen hierfür werden inhibitorische Faktoren im Vaginalsekret, eine verminderte Phagozytosekapazität sowie eine reduzierte Bildung reaktiver Sauerstoffspezies diskutiert.⁸ Die Folge ist eine ineffektive Entzündungsreaktion, bei der zwar entzündliche Mediatoren freigesetzt werden, die Pilzlast jedoch nur unzureichend reduziert wird. Gleichzeitig führen die freigesetzten Enzyme und Zytokine zu einer Schädigung des Epithels und tragen wesentlich zu Symptomen wie Pruritus, Brennen und Erythem bei.

Dysregulation bei rezidivierenden Verläufen

Bei Patientinnen mit chronisch rezidivierender vulvovaginaler Candidose wird eine verstärkte oder fehlregulierte Immunantwort angenommen. Es bestehen eine erhöhte Sensitivität gegenüber Candida-Antigenen, eine gesteigerte Zytokinproduktion, insbesondere im IL-17-Signalweg, und genetische Faktoren, die die Immunantwort modulieren.⁶ Diese Befunde erklären das Auftreten ausgeprägter Symptome trotz geringer Pilzlast, das häufige Wiederauftreten der Beschwerden nach Absetzen der Therapie sowie die begrenzte Wirksamkeit rein antimykotischer Strategien bei RVVC als multifaktoriellem Zusammenspiel aus Pilzkolonisation, Mikrobiomstörung und Immunantwort.

Risikofaktoren 

Zahlreiche endogene und exogene Faktoren können das Risiko für eine RVVC erhöhen. Zu den wichtigsten zählen:

• Antibiotikatherapie: Reduktion protektiver Laktobazillen¹

• Diabetes mellitus: Hyperglykämie fördert Candida-Wachstum und Adhärenz⁷ 

• Östrogenexposition: Schwangerschaft und hormonelle Kontrazeptiva begünstigen Kolonisation¹

• Immunsuppression: z. B. bei Kortikosteroidtherapie oder HIV-Infektion 

• Genetische Prädisposition: Polymorphismen in Immunrezeptoren (z. B. Dectin-1)⁶

Auch lokale Faktoren wie okklusive Kleidung oder übertriebene Intimhygiene werden als begünstigend diskutiert.

Differenzialdiagnose

Die Symptomatik der VVC ist charakteristisch, jedoch nicht spezifisch. Leitsymptom ist ein ausgeprägter Pruritus, häufig begleitet von weißlich-krümeligem Fluor, vulvärem Erythem und Ödem sowie Brennen, Dysurie und Dyspareunie.¹

Gerade bei rezidivierenden Beschwerden ist eine sorgfältige Differenzialdiagnostik essenziell. Zu den wichtigsten Differenzialdiagnosen zählen: bakterielle Vaginose, Trichomoniasis, Kontaktdermatitis sowie Lichen sclerosus. Fehldiagnosen können zu inadäquater Therapie und Chronifizierung beitragen.

Pharmakotherapie 

Die Therapie der unkomplizierten VVC erfolgt leitliniengerecht primär lokal. Eingesetzt werden Azol-Antimykotika (z. B. Clotrimazol, Miconazol) und Polyene (z.  B. Nystatin).^1,3 Diese Substanzen hemmen die Ergo­sterolsynthese bzw. binden an Zellmembranbestandteile von Pilzen und führen so zu einer Störung der Zellintegrität. Topische Therapien zeigen hohe klinische und mykologische Heilungsraten. Die Auswahl der Darreichungsform sollte patientinnenindividuell erfolgen.

Die Behandlung der chronisch rezidivierenden Form erfordert ein zweiphasiges Konzept. Das Ziel der Induktionstherapie ist die vollständige Symptomkontrolle, meist durch topische Azole über 7 bis 14 Tage oder systemisches Fluconazol (z. B. 150 mg an meh­reren Tagen).³ Im Anschluss wird eine Erhaltungs-
bzw. Suppressionstherapie empfohlen, typischerweise ­Fluconazol 150 mg einmal wöchentlich über mindestens 6 Monate.³ Diese Strategie reduziert die Rezidivrate signifikant, führt jedoch nicht immer zu einer dauerhaften Heilung nach Absetzen der Therapie.²

Infektionen mit Candida glabrata sprechen häufig schlechter auf Azole an. In solchen Fällen kommen alternative Therapien wie längere Behandlungszyklen, hochdosierte topische Therapien oder ggf. andere Wirkstoffe zum Einsatz.⁴ Azolresistenzen sind im Zunehmen, insbesondere bei wiederholter Selbstmedikation ohne Diagnosesicherung.⁴

Adjuvante und alternative Therapieansätze

Neben der antimykotischen Therapie werden ergänzende Maßnahmen diskutiert:

• Antiseptika (z. B. Dequaliniumchlorid) als alternative Option¹ 

• Probiotika zur Stabilisierung des vaginalen Mikrobioms.  

• Lebensstilmodifikation

Die Datenlage für Probiotika bei VVC ist heterogen; gemäß S2k-Leitlinie besteht keine ausreichende Evidenz.^5,3

Die Apotheke stellt häufig die erste Anlaufstelle für Patientinnen dar. Daraus ergeben sich folgende zentrale Aufgaben:

• Triage: Abgrenzung zwischen Selbstmedikation und Arztindikation 

• Erkennen von Warnsignalen: 

– ≥ 4 Episoden/Jahr 

– fehlendes Ansprechen auf Therapie 

– unklare Symptomatik 

• Therapieberatung: 

– korrekte Anwendung vaginaler Darreichungs­formen 

– Hinweise zur Therapiedauer und Adhärenz 

• Präventionsberatung: Als Maßnahmen zur Reduktion der Rezidivrate werden rationale Antibiotika­anwendung, gute Blutzuckereinstellung bei Diabetes, Vermeidung irritativer Intimhygiene und ggf. mikrobiomstabilisierende Strategien empfohlen.³ Die Leitlinie betont ausdrücklich, dass wiederholte Selbstmedikation ohne gesicherte Diagnose vermieden werden sollte.³

Fazit

Die chronisch rezidivierende vulvovaginale Candidose ist eine häufige, jedoch komplexe Erkrankung, deren Pathogenese weit über eine einfache Infektion hinausgeht. Ein leitliniengerechtes Management umfasst eine gesicherte Diagnostik, eine differenzierte antimykotische Therapie sowie eine langfristige Rezidivprophylaxe. Apotheker:innen spielen eine entscheidende Rolle in der frühzeitigen Identifikation komplizierter Verläufe, der evidenzbasierten Beratung und der Förderung der Therapieadhärenz.

Quellen

1   Fößleitner P: Vulvovaginalcandidose. Gynäkologie 2025; 58: 93–100

2   Sobel JD: Recurrent vulvovaginal candidiasis. American journal of obstetrics and gynecology 2016; vol. 214,1: 15-21

3   S2k-Leitlinie: Vulvovaginalkandidose (2022), AWMF Reg.Nr. 015-072

4   Pappas PG, et al.: Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2016, Feb 15;62(4)    

5   Van de Wijgert JHHM: The vaginal microbiome and sexually transmitted infections are interlinked: Consequences for treatment and prevention.  PLoS Med 2017;14(12)

Weitere Literatur auf Anfrage