Therapie der Colitis ulcerosa

Colitis ulcerosa (CU) ist eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung des Kolons, die für Patient:innen eine deutliche Einschränkung ihrer Lebensqualität und sozialen Integration bedeutet. CU ist durch eine kontinuierliche (sub-)mukosale Entzündung charakterisiert, die im Rektum beginnt und sich je nach Schweregrad kontinuierlich von distal nach proximal ausbreitet. Im Unterschied zu Morbus Crohn bleibt CU auf den Dickdarm begrenzt, andere Teile des Verdauungstrakts sind nicht betroffen. Im akuten Schub ist die Erkrankung mit (blutiger) Diarrhoe, Bauchschmerzen, häufig Anämie und Fatigue verbunden. Etwa ein Drittel der Patient:innen entwickelt extraintestinale Manifestationen, meist an Gelenken, Haut oder anderen Organen.

Behandlungsziele

Kurz- bis mittelfristiges Ziel der Therapie ist die Induktion und Aufrechterhaltung einer klinischen Remission sowie Normalisierung von Calprotectin im Stuhl. Die endoskopische Heilung der Mukosa gilt laut STRIDE-Konsensus als langfristiges Therapieziel, nicht aber die histologische transmurale Heilung. Wenngleich die mukosale Heilung als prognostisch günstiger Faktor angeführt wird, fehlen bislang kontrollierte Studien, die eine Überlegenheit dieses Parameters bei CU belegen. Hinzu kommt, dass aktuell nur ein kleiner Anteil der Patient:innen eine solche Heilung erreicht. Würde man dem STRIDE-Konzept konsequent folgen, müssten viele Patient:innen mehrfach auf neue Medikamente umgestellt werden, mit dem Risiko, die klinische Remission zu gefährden. Die praktische Umsetzung ist deshalb laufend Gegenstand kritischer Diskussionen.

Unumstritten ist, dass das Management der CU ein interdisziplinäres Vorgehen erfordert, da Patient:innen oft mehrere Medikamente in unterschiedlichen Darreichungsformen gleichzeitig erhalten und auf die Versorgung mit Hilfsmitteln und ergänzenden Produkten angewiesen sind (z. B. rektale Applikationshilfen, Inkontinenzprodukte, Hautschutzmittel). Apotheker:innen kommt in diesem Kontext eine zentrale Rolle zu. Sie überwachen die Medikamentensicherheit, beraten über Applikationsformen und die korrekte Anwendung, fördern die Adhärenz, identifizieren Wechsel- und Nebenwirkungen und unterstützen das Monitoring der Therapie. Auf diese Weise tragen sie maßgeblich zur Sicherheit und Effektivität der ärztlich verordneten Behandlung bei.

Unkomplizierter Verlauf

Die kürzlich aktualisierte S3-Leitlinie „Colitis ulcerosa“ definiert einen unkomplizierten Verlauf mit leichter bis moderater Krankheitsaktivität, bei der keine ausgeprägten systemischen Symptome oder Warnzeichen vorliegen (sog. Red Flags wie Perforation oder toxisches Megakolon). Die eigentliche Diagnose wird auf Basis sonographischer, endoskopischer sowie histologischer Befunde gestellt. Dies erlaubt auch eine Beurteilung des Schwere- und Ausbreitungsgrades. So ist die leichte bis mäßig schwere Proktitis einer lokalen Therapie mit Mesalazin als Zäpfchen, Schaum oder Einlauf zugänglich. Bei Patient:innen mit linksseitiger Kolitis oder ausgedehnter Entzündung wird initial eine Therapie mit lokalen plus systemischen Mesalazin-Präparaten empfohlen, da hierdurch eine schnelle Entzündungsreduktion und hohe Rate an Remissionen erzielt werden kann. Topische Steroide wie Budesonid können bei unzureichendem Ansprechen auf lokales/orales Mesalazin mit diesem kombiniert werden. War die Schubtherapie mit Mesalazin (± Steroide) erfolgreich, sollte Mesalazin vorzugsweise auch in der remissionserhaltenden Therapie zum Einsatz kommen und für mindestens zwei Jahre lang fortgeführt werden. Als evidenzbasierte Alternative bei ausgewählten Patient:innen kommt der apathogene E. coli-Stamm Nissle 1917 in Betracht.

Komplizierter Verlauf

Kompliziert ist ein Krankheitsverlauf dann, wenn eine starke Aktivität, ein unzureichendes Ansprechen auf die Erstlinientherapie oder das Vorliegen schwerer systemischer Symptome besteht. Dies beinhaltet steroidrefraktäre, steroidabhängige oder therapieresistente Verläufe. Bei Patient:innen mit schwerer aktiver CU, die nicht ausreichend auf Mesalazin oder lokale Therapien ansprechen, wird die Einleitung einer systemischen Steroidtherapie zur raschen Kontrolle der Entzündungsreaktion befürwortet. Parallel gilt es, frühzeitig immunmodulierende bzw. zielgerichtete Behandlungsoptionen abzuklären (Biologika und Small Molecules).

Darunter fällt die Therapie mit IL-23-Inhibitoren (Guselkumab, Mirikizumab, Risankizumab), JAK-Inhibitoren (Filgotinib, Tofacitinib, Upadacitinib), S1PR-Modulatoren (Etrasimod, Ozanimod), Thiopurinen (Azathioprin), TNF-Antikörpern (Adalimumab, Golimumab, Infliximab), Ustekinumab (anti-IL-12/23) oder Vedolizumab (anti-α4β7-Integrin). Auf eine Priorisierung der Präparate wurde in der deutschen S3-Leitlinie verzichtet. Demgegenüber unterteilt die American Gastroenterological Association (AGA) diese in drei Klassen:

¹ Wirkstoffe mit hoher Effektivität: Infliximab, Vedolizumab, Ozanimod, Etrasimod, Upadacitinib, Risankizumab
² Wirkstoffe mit mittlerer Effektivität: Golimumab, Ustekinumab, Tofacitinib, Filgotinib, Mirikizumab
³ Wirkstoffe mit niedriger Effektivität: Adalimumab

Bei Infliximab-refraktären Patient:innen bevorzugt die AGA-Leitlinie Tofacitinib, Upadacitinib und Ustekinumab (hohe Effektivität) gegenüber Filgotinib, Mirikizumab, Risankizumab (mittlere Effektivität) und Adalimumab, Vedolizumab, Ozanimod und Etrasimod (niedrige Effektivität). Die Auswahl orientiert sich am individuellen Nebenwirkungsprofil und patientenspezifischen Risikofaktoren. JAK-Inhibitoren sind beispielsweise mit einem erhöhten Risiko für thromboembolische Komplikationen assoziiert, welches speziell bei älteren Patient:innen mit kardiovaskulären Risikofaktoren berücksichtigt werden muss. 

In der Schwangerschaft bzw. bei Frauen mit Kinderwunsch wird man auf Präparate mit akzeptierter Sicherheit wie TNF-Antikörper, Ustekinumab und Vedolizumab zurückgreifen. Small Molecules wie JAK-Inhibitoren und S1PR-Modulatoren sollten vor einer geplanten Schwangerschaft abgesetzt und auch in der Schwangerschaft nicht eingesetzt werden. Die Therapie mit Guselkumab, Mirikizumab und Risankizumab erfordert aufgrund der begrenzten Datenlage eine sorgfältige individuelle Risikoabwägung.

Monitoring und Therapieanpassung

Einig sind sich S3 und AGA bei der regelmäßigen Überprüfung klinischer sowie laborchemischer Parameter und fäkaler Biomarker während der gesamten Therapie, um das Ansprechen beurteilen und ggf. anpassen zu können. Besonders Calprotectin im Stuhl, das die entzündliche Aktivität im Darm widerspiegelt, ist für die Verlaufskontrolle unerlässlich:
• Normalwert: < 50 µg/g
• Hinweis auf eine Entzündung: > 100 µg/g
• Relevante Schleimhautentzündung: > 250 µg/g
• Sehr hohe Werte > 500 µg/g deuten auf einen schweren Schub hin.

Was Apotheken tun können

Apotheker:innen bringen ihr fachliches Wissen über Pharmakologie und evidenzbasierte Wirksamkeit ein, um gemeinsam mit Gastroenterolog:innen, Pflegepersonal und Ernährungsberater:innen die Therapie individuell anzupassen. Eine der Kernaufgaben ist das Überprüfen und Optimieren der medikamentösen Therapie. Dazu gehört die Kontrolle der Dosierung, Wechselwirkungen und Verträglichkeit, gerade bei Therapien mit Immunsuppressiva, Biologika oder Small Molecules, die mit einem erhöhten Risiko für Infektionen, thromboembolische Ereignisse oder hepatotoxische Effekte einhergehen. Auffälligkeiten können so zeitnah erkannt und an das Behandlungsteam rückgemeldet werden.

Den Patient:innen gegenüber stehen Apotheker:innen als kompetente Ansprechpersonen bezüglich Einnahmezeitpunkten und galenischer Darreichungsform zur Verfügung. Sie erklären, wie rektale Schäume, Zäpfchen oder Einläufe korrekt angewendet werden, um eine optimale Schleimhautpenetration und Wirksamkeit zu gewährleisten und lokale Nebenwirkungen zu minimieren. Diese Beratung ist vor allem bei distalem Befall relevant, bei dem der Therapieerfolg stark von der korrekten Anwendung abhängt. Zudem fördert diese Form der patientenorientierten Betreuung nachweislich die Adhärenz, insbesondere bei asymptomatischen Verläufen von in Remission befindlichen Patient:innen. Eine konsequente Mitwirkung der Apotheke kann die Remissionsraten erhöhen und das Risiko für Therapieabbrüche oder Schübe signifikant reduzieren. Aufklärung über Erinnerungshilfen und digitale Lösungen (z. B. Apps) runden das Beratungsgespräch ab und werden nicht zuletzt von älteren Patient:innen dankbar angenommen.

Fazit

Art und Dauer der medikamentösen Schub- und Erhaltungstherapie bei Colitis ulcerosa orientieren sich an der Erkrankungsschwere und Lokalisation. Bei intensiver Krankheitsaktivität, unzureichendem Ansprechen oder therapieresistenten Schüben geht der Trend klar in Richtung rascher Eskalation auf moderne zielgerichtete Therapien („Treat-to-Target“). Apotheker:innen sind ein integraler Bestandteil der Versorgungskette von CU-Patient:innen. Sie übernehmen sowohl pharmakologische als auch kommunikative und edukative Aufgaben. Durch ihre hohe Beratungskompetenz tragen sie entscheidend zu einer verbesserten Lebensqualität und Therapieeffektivität bei.

Quellen
•   Alrashed F, et al.: The role of clinical pharmacists in improving quality of care in patients with inflammatory bowel disease: 
An evaluation of patients' and physicians' satisfaction. Healthcare (Basel) 2022;10(10):1818
•   Aktualisierte S3-Leitlinie: Colitis ulcerosa (Version 7.0, 2025),  AWMF Reg.Nr. 021-009
•   Choi DK, et al.: Role and impact of a clinical pharmacy team at an inflammatory bowel disease center. Crohns Colitis 360 2023;5(2):otad018
•   Hilley P, et al.: How does an integrated pharmacist add value in the management of inflammatory bowel disease 
in the era of values-based healthcare? Inflamm Bowel Dis 2025;31(5):1419-1429
•   Kim JS, et al.: Improvement in medication adherence after pharmacist intervention is associated with 
favorable clinical outcomes in patients with ulcerative colitis. Gut Liver 2022;16(5):736-745

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