Risikoadjustierte Behandlung
Ein erhöhter Cholesterinspiegel allein reicht für eine Therapieentscheidung nicht aus. Erst im Zusammenspiel mit weiteren Risikofaktoren wie Hypertonie, Diabetes mellitus, Rauchen oder Endorganschäden (z. B. linksventrikuläre Hypertrophie) ergibt sich das tatsächliche kardiovaskuläre Risiko, das sich dabei potenziell vervielfacht.
Toplak unterstrich dies mit einem eindrucksvollen Beispiel: „Nur ein Viertel der Patient:innen mit Herzinfarkt weist eine Koronarstenose von über 50 % auf – daran erkennen Sie die Bedeutung der übrigen Risikofaktoren.“
Auch metabolische Faktoren spielen eine zentrale Rolle: Erhöhte Insulinspiegel, häufig Folge körperlicher Inaktivität, steigern das kardiovaskuläre Risiko um rund 150 % – unabhängig vom Bauchumfang. Besonders drastisch zeigt sich die Risikodynamik bei familiärer Hypercholesterinämie: Ein ungünstiger Lebensstil mit Bewegungsmangel und Hyperinsulinämie vervierfacht das Risiko selbst ohne abdominelle Adipositas – mit zusätzlichem viszeralen Fett steigt es sogar auf das 13-fache.
Ernährungstherapie als Basis
Für Toplak steht fest: „Die Ernährungstherapie bildet die Grundlage des Lipidmanagements.“ Eine Senkung der Triglyceridwerte lässt sich häufig bereits durch eine Reduktion der Gesamtkalorienzufuhr, der Nahrungsfette, des Alkoholkonsums und insbesondere des Zuckers erreichen.
Langfristig ist vor allem die Verringerung des Körperfettanteils entscheidend. Erhöhte Blutfettwerte – insbesondere Triglyceride – können auch nach dem Essen auftreten und bleiben daher im Nüchternzustand nicht immer erkennbar. Im Gegensatz zu seinem Vorredner Univ.-Prof. Dr. Peter Fasching sprach sich Toplak für eine ambitionierte Senkung der LDL-C-Zielwerte aus: LDL-Cholesterin sollte unter 55 mg/dL, in bestimmten Fällen sogar unter 40 mg/dL liegen. „Ein allgemein gültiger unterer Grenzwert, unter dem LDL-Cholesterin für die meisten Patient:innen schädlich wäre, ist nicht bekannt – mit Ausnahme seltener genetischer Erkrankungen wie der Abetalipoproteinämie.“
Neue Therapieoptionen
Die Lipidtherapie entwickelt sich derzeit dynamisch weiter und eröffnet neue Möglichkeiten.
Inclisiran stellt eine innovative siRNA (small interfering RNA)-basierte Therapie dar, die gezielt die hepatische PCSK9-Synthese hemmt. Dadurch wird die LDL-Rezeptordichte erhöht und das LDL-Cholesterin gesenkt. „Der große Vorteil der Inclisiran-Therapie ist die bequeme Anwendung. Sie erfolgt nur alle drei bis sechs Monate subkutan, was die Adhärenz deutlich verbessern kann.“ Im Vergleich zu monoklonalen PCSK9-Antikörpern ist die LDL-Senkung jedoch etwas geringer. Lipoprotein(a) rückt zunehmend in den Fokus, da es sich um einen unabhängigen, genetisch determinierten Risikofaktor für atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankungen handelt. Lebensstilmaßnahmen haben kaum Einfluss auf die Lp(a)-Spiegel, weshalb die einmalige Bestimmung zur Risiko-stratifizierung empfohlen wird.
Große Erwartungen richten sich auf RNA-basierte Therapien wie Pelacarsan, Olpasiran und Lepodisiran. Diese Substanzen können Lp(a)-Werte um bis zu 80–95 % senken. Ob sich diese Reduktion auch in klinischen Endpunkten widerspiegelt, wird derzeit in laufenden Studien untersucht.
Mit Muvalaplin befindet sich zudem ein oral einnehmbarer Wirkstoff in Entwicklung. Als „Small Molecule“ verhindert es die Bildung von Lp(a), indem es die Bindung von Apolipoprotein A an Apolipoprotein B blockiert und so ebenfalls zur Senkung von Lp(a) beiträgt.
Auch im Bereich der PCSK9-Inhibition könnte der oral verfügbare PCSK9-Hemmer Enlicitid eine wirksame Alternative zu injizierbaren Therapien darstellen. „Insbesondere bei Statin- oder Ezetimib-Unverträglichkeit wäre das von großer Bedeutung.“
Ein weiterer vielversprechender Ansatz ist Obicetrapib, ein CETP-Inhibitor (Cholesterylester-Transferprotein-Hemmer). Insbesondere für Patient:innen mit familiärer Hypercholesterinämie könnte es ein wirksames Zusatzmedikament sein. Es senkt das LDL-Cholesterin um etwa 36 % und zeigt darüber hinaus eine relevante Reduktion von Lipoprotein(a) um rund 45 % – deutlich stärker als bisherige PCSK9-Hemmer.
