Alergische Reaktionen auf Insektengifte aus der Ordnung der Hautflügler (Hymenoptera) stellen eine relevante Ursache potenziell lebensbedrohlicher anaphylaktischer Reaktionen dar. In Mitteleuropa sind vor allem Stiche von Honigbienen (Apis mellifera) und soziallebenden Wespen der Gattung Vespula bedeutsam. Die im Volksmund als besonders gefährlich geltenden Hornissen sind – abgesehen von der Verteidigung ihres Nests – weder aggressiv noch ist ihr Stich schmerzhafter als der einer Biene oder Wespe. Da sie sich von anderen Insekten ernähren und man sie so gut wie nie an menschlichen Nahrungsmitteln findet, sind Hornissenstiche vergleichsweise selten. Hummeln gelten als friedfertig und stechen kaum.
Sensibilisierung ≠ Allergie
Obwohl sich bei bis zu 25 % der Bevölkerung eine Typ-1-Sensibilisierung gegen Bienen- oder Wespengift nachweisen lässt, haben nur zwischen 0,3–7,5 % der Erwachsenen und 0,15–3,4 % der Kinder eine behandlungsbedürftige Allergie. Schwere anaphylaktische Verläufe treten fast ausschließlich bei Erwachsenen auf. Beide Aspekte werden im diagnostischen Prozedere berücksichtigt.
Stechverhalten
Das Stechverhalten von Bienen und Wespen unterscheidet sich sowohl hinsichtlich ihrer Biologie als auch ihres Aggressionspotenzials. Die Honigbiene sticht überwiegend defensiv, wenn sie sich selbst oder den Stock als bedroht ansieht. Im Gegensatz zu Wespen versucht sie immer, das gesamte Gift ihres Giftsacks zu verwenden (ca. 50 µg). Von dieser Menge leitet sich auch die zur Allergen-Immuntherapie (AIT) empfohlene Erhaltungsdosis von 100 µg ab, die in etwa der Giftmenge von zwei Bienenstichen entspricht. Weil die Entleerung des Giftsacks auch nach der Trennung vom Bienenkörper weiter andauern kann, wird empfohlen, den Stachel möglichst rasch zu entfernen.
Wespen besitzen einen anders aufgebauten Stechapparat, der es ihnen erlaubt, mehrfach zu stechen und dabei auch kleinere Giftmengen abzugeben. Untersuchungen zeigen, dass die beim Wespenstich abgegebene Giftmenge um den Faktor 10 schwanken kann und von 2–20 µg reicht. Wie Bienen fühlen sich Wespen in unmittelbarer Nähe ihres Nests schnell bedroht. Darüber hinaus können Wetter und Jahreszeit ihr Verhalten beeinflussen. Wespen reagieren während schwül-heißer Witterung und gegen Ende des Sommers aggressiver und werden häufiger durch offene Lebensmittel oder süße Getränke angelockt.
Was passiert nach einem Stich?
Die allergische Reaktion auf Bienen- oder Wespengift entspricht einer IgE-vermittelten Typ-1-Sofortreaktion. Nach einer (unbemerkten) Sensibilisierungsphase kommt es bei erneutem Kontakt mit dem Allergen zur Bindung des Allergens an spezifische IgE-Antikörper auf Mastzellen und basophilen Granulozyten. Die daraus resultierende Zellaktivierung führt zur Freisetzung von Histamin, Tryptase, Leukotrienen, Prostaglandinen und weiteren inflammatorischen Mediatoren. Diese Mediatoren verursachen Vasodilatation, erhöhte Gefäßpermeabilität, Bronchokonstriktion sowie Schleimhautödeme.
Zu den wichtigsten Allergenen des Bienengifts zählen Phospholipase A2 (Api m 1 = Markerallergen), Hyaluronidase (Api m 2) und saure Phosphatase (Api m 3). Beim Wespengift sind es Antigen 5 (Ves v 5 = Markerallergen), Phospholipase A1 (Ves v 1) und Hyaluronidase (Ves v 2). Die komponentenbasierte Diagnostik ermöglicht heute eine präzise Differenzierung zwischen Primärsensibilisierung und Kreuzreaktivität.
Lokale und systemische Stichreaktionen
Die Mehrzahl aller Hymenopterenstiche führt lediglich zu leichten lokalen Reaktionen mit Schmerzen, Rötung und Schwellung an der Einstichstelle. Diese erreichen typischerweise innerhalb weniger Stunden ihr Maximum und klingen spontan ab. Große Lokalreaktionen werden definiert als Schwellungen mit einem Durchmesser von mehr als 10 cm und einer Dauer von über 24 Stunden. Wenngleich sie immunologisch vermittelt sind, ist das Risiko für spätere systemische Reaktionen vergleichsweise gering. Eine Infektion der Haut nach dem Stich einer Biene oder Wespe ist äußerst unwahrscheinlich, weil das Gift stark bakterizid wirksame Substanzen enthält.
Systemische Reaktionen entstehen unabhängig von der Stichstelle. Die Latenzzeit für erste Anzeichen eines anaphylaktischen Schocks beträgt meist zwischen 5–10 Minuten. Das Symptomspektrum reicht von Urtikaria (leichte kutane Anaphylaxie) über eine mäßige Reaktion der Atemwege (u. a. Dyspnoe, Bronchospasmus, Larynxödem) und des Herz-Kreislauf-Systems (u. a. Hypotonie, Tachykardie, Synkope) bis hin zum allergischen Schock (schwere Anaphylaxie). Der Verlauf von anaphylaktischen Reaktionen ist im Einzelfall nicht vorhersehbar. Er kann sich trotz umgehender Therapie rasch verschlechtern, aber auch ohne Behandlung spontan rückläufig sein. Das Ausmaß der Reaktion bestimmt die Entscheidung für oder gegen eine AIT (siehe Abbildung 1 unten). Risikofaktoren für eine schwere Anaphylaxie sind Alter, bestehende kardiovaskuläre Erkrankung und erhöhte basale Serumtryptase. Letztere kann auf eine klonale Mastzellerkrankung hinweisen (Mastozytose), die bei ca. 5 % der Patient:innen mit schwerer Bienen- oder Wespengiftallergie vorliegt.
Diagnostik
Die Diagnostik basiert zunächst auf einer ausführlichen Anamnese. Entscheidend sind Informationen über das auslösende Insekt, die Zeit bis zum Auftreten der Symptome, die Art der Reaktion sowie die Notwendigkeit medizinischer Interventionen. Eine weiterführende Allergiediagnostik ist nur dann sinnvoll, wenn ggf. auch eine AIT infrage kommt. In die Überlegungen sind zudem individuelle Umstände miteinzubeziehen, welche die Wahrscheinlichkeit erhöhen, erneut gestochen zu werden (z. B. Beruf, Freizeitverhalten) oder eine schwere Anaphylaxie zu entwickeln (z. B. ältere Personen, bestehende Herz-Kreislauf-Erkrankung).
Der Test auf Sensibilisierung erfolgt mittels Prick- oder intrakutaner Testung mit standardisierten Giftextrakten. Intrakutantests weisen eine höhere Sensitivität auf und gelten als diagnostischer Standard. Ergänzend erfolgt die Bestimmung spezifischer IgE-Antikörper gegen Gesamtvenome sowie gegen Einzelallergene im Rahmen der komponentenbasierten Diagnostik. Diese verbessert insbesondere bei Doppelpositivität die diagnostische Genauigkeit. Bei schweren systemischen Reaktionen sollte zusätzlich die basale Serumtryptase bestimmt und bei auffälligen Werten weiter abgeklärt werden.
AIT mit Bienen- und Wespengift
Die AIT gilt als Behandlung der Wahl, um Patient:innen vor einer erneuten schweren anaphylaktischen Reaktion auf einen Bienen- oder Wespenstich zu bewahren. Ziel der Behandlung ist die Induktion einer immunologischen Toleranz gegenüber dem entsprechenden Gift. Mit der üblichen Erhaltungsdosis von 100 µg wird eine Wirksamkeit von ca. 90 % erreicht. 91–93 % der Wespengiftallergiker:innen und 88–90 % der Bienengiftallergiker:innen sind auch nach Beendigung einer 3–5-jährigen AIT langfristig geschützt.
Erhältlich sind wässrige Präparate, bei denen das lyophilisierte Gift vor der Anwendung gelöst werden muss, sowie Depot-Präparate, die Aluminiumhydroxid oder Tyrosin enthalten. Erstere können in kurzen zeitlichen Abständen injiziert werden, während Depot-Präparate für einen längeren Abstand zwischen den Injektionen entwickelt wurden. Für die Einleitung einer AIT gibt es weltweit verschiedene Protokolle, wobei die Wahl des Protokolls keinen Einfluss auf den Erfolg der Behandlung hat. Vielmehr orientiert sie sich neben den Möglichkeiten zur Überwachung am Wunsch der Patient:innen und dem Stichrisiko.
Einleitungsphase
In der Einleitungsphase erfolgt die schrittweise Dosissteigerung mit einem Bienen- oder Wespengift-Präparat bis zur Erhaltungsdosis – bei konventionellen ambulanten Schemata über mehrere Wochen bis Monate. Man startet zum Beispiel mit 0,01–0,02 µg eines Depot-Präparats und einem Intervall zwischen den einzelnen Behandlungen von 1–2 Wochen. Die Dauer der Einleitung liegt meist bei 3–4 Monaten. Anschließend wird das Intervall schrittweise über 2–6 Wochen verlängert, bis man vom Standard-Protokoll (1 Injektion alle 1–2 Wochen) zur Erhaltungstherapie (1 Injektion alle 4–8 Wochen) angekommen ist.
Spezialisierte Kliniken bieten Rush-Protokolle über wenige Tage an, bei denen die Anfangsdosis eines wässrigen Präparats 2–3 x täglich in ein- bis zweistündigen Intervallen an drei aufeinanderfolgenden Tagen verabreicht wird. Nach der Rush-Einleitung folgen Injektionen mit einem Depot-Präparat in definierten Intervallen, bis man bei der Erhaltungstherapie angelangt ist. Ultra-Rush-Protokolle sind eine stark beschleunigte Form für Hochrisikopatient:innen, bei der die Erhaltungsdosis innerhalb weniger Stunden an einem einzigen Vormittag erreicht wird. Als Grundsatz gilt: Je schneller das Verfahren, desto strenger die Überwachung, da das Risiko für allergische Reaktionen zunimmt.
Erhaltungstherapie
Nach Erreichen der Erhaltungsdosis beginnt die Erhaltungstherapie über eine Dauer von 3–5 Jahren. Die Standard-Erhaltungsdosis liegt bei 100 µg Gift alle 4–8 Wochen. Bei erneuter Reaktion oder Hochrisikopatient:innen kann eine Dosiserhöhung auf 200 µg notwendig sein.
Studien zeigen, dass nach fünfjähriger AIT bei den meisten Patient:innen ein langanhaltender Schutz besteht. Allerdings können bestimmte Risikokonstellationen eine längere oder lebenslange Behandlung erforderlich machen. Hierzu gehören Patient:innen mit systemischer Mastozytose, sehr schweren initialen Reaktionen, persistierend erhöhter Serumtryptase oder wiederholten systemischen Reaktionen unter laufender Therapie.
In den ersten ein bis zwei Wochen nach einem Bienen- oder Wespenstich kann das allergenspezifische IgE im Serum noch negativ ausfallen, da es durch den Booster-Effekt auf die Immunantwort erst im Verlauf über die Nachweisgrenze ansteigt. Die Bestimmung sollte dann nach etwa zwei Wochen wiederholt werden.
Immuntoleranz
Die immunologischen Mechanismen der AIT umfassen die Induktion regulatorischer T-Zellen, die Bildung blockierender IgG4-Antikörper sowie die Reduktion mastzell- und basophilenvermittelter Reaktionen. Eine erfolgreiche AIT senkt die Reaktivität gegenüber erneutem Stich deutlich. Zusätzlich verbessert die AIT nachweislich die Lebensqualität, da viele Betroffene erhebliche Angst vor erneuten Stichen entwickeln. Nach Beendigung der Behandlung liegt das Rezidivrisiko bei etwa 5–15 %.
Quellen
1 Sturm GJ, et al.: EAACI guidelines on allergen immunotherapy: Hymenoptera venom allergy. Allergy 2018; 73(4): 744-764. DOI: 10.1111/all.13262
2 Sturm GJ, et al.: Medical Algorithms: Diagnosis and treatment of Hymenoptera venom allergy. Allergy 2019; 74(10): 2016-2018. DOI: 10.1111/all.13817
3 Jakob T, et al.: Component resolved diagnostics for hymenoptera venom allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2017; 17(5): 363-372. DOI: 10.1097/ACI.0000000000000390
4 Trautmann A, et al.: Allergologie in Klinik und Praxis (2022); 4. Auflage Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart
5 Golden DB: Large local reactions to insect stings. J Allergy Clin Immunol Pract. 2015; 3(3): 331-334. DOI: 10.1016/j.jaip.2015.01.020
Weitere Literatur auf Anfrage
