Ausgehend vom Naturstoff Azomycin aus Streptomyces-Arten entwickelte man verschiedenste Nitroimidazole.¹ Ein Volltreffer war schließlich Metronidazol 2-(2-Methyl-5-nitroimidazol-1-yl)ethanol: wirksam, verträglich und zudem auch oral anwendbar.¹ Seine antibiotische Wirkung wurde erst danach entdeckt – per Zufall, da bei einer Patientin nicht nur die Trichomoniasis, sondern auch eine Zahnfleischentzündung ausheilte. Unter dem Handelsnamen Flagyl® wurde Metronidazol Ende der 1950er auf den Markt gebracht und trat seinen Siegeszug über die ganze Welt an. In Österreich ist der Wirkstoff derzeit in Form von Tabletten und Kapseln, als Infusionslösung und dermales Gel verfügbar. Nicht erhältlich sind Fertigpräparate zur vaginalen Anwendung.²
Wirkmechanismus
Die Wirkung von Metronidazol beschränkt sich auf diverse obligat anaerobe und mikroaerophile Bakterien (z. B. Bacteroides, Clostridium, Helicobacter und Campylobacter, Fusobacterium, Gardnerella und Prevotella-Arten). Außerdem werden diverse Protozoen erfasst, wie Trichomonas vaginalis (Erreger der Trichomoniasis), Giardia lamblia (Erreger der Lambliasis) und Entamoeba histolytica (Erreger der Amöbenruhr).³
Wie die anderen Nitroimidazole schädigt auch Metronidazol die DNA des Erregers. Dazu diffundiert es durch die Zellmembran des Pathogens und wird dort unter Beteiligung intrazellulärer Transportproteine reduktiv aktiviert. Es entstehen hochreaktive Nitroso-Radikale, die zum Verlust der helikalen DNA-Struktur sowie zu Strangbrüchen führen und dadurch eine bakterizide Wirkung erzeugen.⁴ In Anwesenheit von Sauerstoff findet keine Aktivierung statt: Aerobier werden also nicht erfasst.⁵
Einsatzgebiete
Metronidazol kommt häufig für die perioperative und periinterventionelle Antibiotikaprophylaxe zum Einsatz, besonders bei gastrointestinalen, abdominellen oder gynäkologischen Operationen (zumeist in Kombination mit Betalactamen oder Aminoglykosiden). Zu seinen Anwendungsgebieten zählen alle Infektionen, bei denen Metronidazol-empfindliche Keime nachgewiesen oder erwartbar sind: z. B. Endometritis, Tuboovarialabszesse, Haut- und Weichteilinfektionen, intraabdominelle Infektionen, Infektionen des ZNS, Infektionen der unteren Atemwege, Parodontitis, Pouchitis, Bissverletzungen und vieles mehr.³,⁴ Metronidazol ist ein Mittel der Wahl bei Amöbiasis und wird hier immer mit einem luminalen Amöbizid wie Paromomycin kombiniert.⁶ Im Apothekenalltag findet sich der Wirkstoff häufig auf gynäkologischen Rezepten: etwa zur Behandlung von bakterieller Vaginose oder Trichomonaden. Außerdem ist der Wirkstoff ein wichtiger Kombinationspartner zur Eradikation von Helicobacter pylori. In der Rosazea-Behandlung spielt topisches Metronidazol eine wesentliche Rolle.
Metronidazol bei Trichomoniasis
Nitroimidazole sind der Goldstandard in der Bekämpfung von Trichomonas vaginalis. Metronidazol gilt als Substanz der Wahl. Die orale Einmalgabe von 2 g führt zu Heilungsraten von 85–98 %. Ein alternatives Dosierschema, z. B. im Falle von Therapieversagen, wäre 2 x täglich 500 mg für 7 Tage. Persistierende Symptome beruhen allerdings kaum auf einer Resistenz der Protozoen, sondern eher auf einer Reinfektion – eine Partnerbehandlung ist daher auf jeden Fall erforderlich.⁷
Metronidazol bei bakterieller Vaginose (BV)
Zur Therapie der bakteriellen Vaginose sind 7 Tage lang 2 x täglich 500 mg orales Metronidazol empfohlen, alternativ 2 g ein- bis zweimal innerhalb von 48 Stunden. Auch die vaginale Behandlung mit Metronidazol-haltigen Gels oder Ovula ist möglich (hier ist mit einer systemischen Resorption von etwa 20 % zu rechnen). Die Versagerquote von Metronidazol bei bakterieller Vaginose ist jedoch beträchtlich, sie wird auf Resistenzen von Gardnerella ssp. im BV-Biofilm zurückgeführt. Clindamycin gilt bezüglich der Resistenzen als vorteilhafter. Als Behandlungsalternativen kommen vaginale Antiseptika wie Dequaliniumchlorid, Octenidin oder jodhaltige Präparate in Frage.⁸
Metronidazol bei Clostridium-difficile-assoziierteR Diarrhoe
Jahrzehntelang waren Metronidazol oder Vancomycin der empfohlene Goldstandard für die Therapie von Clostridioides difficile-Infektionen. Metronidazol hat diesen Status verloren, da neuere Daten auf ein besseres Therapieansprechen und niedrigere Rezidivraten bei Vancomycin hinweisen. Aktuelle Leitlinien nennen Fidaxomicin oder Vancomycin als Erstlinientherapie. Metronidazol kann dennoch weiterhin erwogen werden, sofern das Krankheitsbild nicht schwer ist und Risikofaktoren für einen schweren Verlauf fehlen.⁹
Metronidazol bei Rosazea
Metronidazol ist der Spitzenreiter unter den topischen Rosazea-Medikamenten. Auf dem Markt finden sich Fertigarzneimittel in Form von 0,75%igen Gelen. Der Wirkmechanismus ist hier nicht vollständig geklärt. Er fußt wahrscheinlich auf antiinflammatorischen, immunsupprimierenden und antioxidativen Effekten. Metronidazol zeigt bei Rosazea eine gute Wirkung gegen die entzündlichen Papeln und Pusteln. Erytheme und Teleangiektasien werden hingegen nur gering beeinflusst. Seine Wirkung dürfte ebenbürtig mit 15%igen Azelainsäure-Zubereitungen sein, scheint aber 1%igem topischen Ivermectin unterlegen zu sein, was den Wirkungsbeginn und die Reduktion von Papeln und Pusteln betrifft. Metronidazol eignet sich bei Rosazea auch für die Erhaltungstherapie, da es bei dieser Hauterkrankung oft zu Rückfällen kommt. Kombinationen von topischem Metronidazol mit systemischen Tetracyclinen kommen bei stärker ausgeprägter Rosazea erfolgreich zum Einsatz.¹⁰ Das lichtempfindliche, schwerlösliche Metronidazol wird in Konzentrationen von 0,5–3 % des Öfteren magistral verarbeitet. Schwierigkeiten in der Verarbeitung entstehen dabei insbesondere durch Auskristallisation, Inkompatibilitäten mit basischen Wirkstoffen und Abweichungen aus dem (leicht sauren) pH-Optimum.¹¹
Metronidazol in der Schwangerschaft und Stillzeit
Metronidazol ist plazentagängig. Es erreicht den Feten sowohl bei oraler als auch bei vaginaler Anwendung in relevanter Menge und geht auch in die Muttermilch über. Gemäß Embryotox kann Metronidazol – bei kritisch geprüfter Indikation – jedoch während der gesamten Schwangerschaft und auch in der Stillperiode eingesetzt werden. Kanzerogene und mutagene Effekte, die im Tierversuch gesehen wurden, konnten beim Menschen bislang nicht nachgewiesen werden. Bisherige Befunde sprechen gegen ein erhöhtes Risiko für Spontanabort, Fehlbildungen oder Fetotoxizität.¹² Die Fachinformation bleibt dennoch restriktiv: Sie rät, Metronidazol in der Stillperiode zu vermeiden und auch bei Einzeldosisbehandlungen das Stillen für 3 Tage zu unterbrechen. Metronidazol soll in der Schwangerschaft nicht gegeben werden (außer nach ärztlicher Indikationsstellung), da ein teratogener Effekt beim Menschen nicht ausgeschlossen werden kann.³
Einige Nebenwirkungen
Metronidazol ruft häufig gastrointestinale Reaktionen hervor. Gelegentlich beobachten Anwender:innen einen unangenehmen metallischen Geschmack im Mund, Mundtrockenheit, belegte Zunge oder eine Glossitis. Neurotoxische UAW wie Krampfanfälle, Neuropathie und Enzephalopathie kommen besonders bei längerer Anwendung von Metronidazol vor, ebenso Störungen des Blutbildes. Die Fachinformation rät dazu, eine maximale Anwendungsdauer von 10 Tagen nur bei strengster Indikationsstellung zu überschreiten und die Behandlung möglichst selten zu wiederholen.³ Die beschriebene Alkoholunverträglichkeit unter Metronidazol wird in neueren Untersuchungen kritisch hinterfragt.¹³ Die Fachinformation hält jedoch an dem Hinweis fest, während der Behandlung und 48 Stunden danach Alkohol zu vermeiden.³
Quellen
• Schöfer H: Rosazea (2003); 1. Auflage, Thieme Verlag
• BASG Arzneispezialitätenregister, abgerufen am 25.1.2026
• Austria Codex Fachinformation
• Weir CB, Le JK: Metronidazole;Updated 26.6. 2023 Jun 26, StatPearls Publishing. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539728/, abgerufen am 25.1.2026
• Geisslinger G: Mutschler Arzneimittelwirkungen (2020); 11. Auflage, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart
Weitere Literatur auf Anfrage
