Muskelrelaxanzien bei Rückenschmerzen: Was sagt die Evidenz?

in Blick auf die aktuelle Studienlage relativiert diese Erwartung deutlich und zeigt kleine Effekte, während die Evidenzsicherheit begrenzt ist und unerwünschte Wirkungen häufiger auftreten können.^1,2

Eine heterogene Wirkstoffgruppe

Der Begriff „Muskelrelaxans“ fasst pharmakologisch sehr unterschiedliche Substanzen zusammen. Während peripher wirksame Muskelrelaxanzien eine reversible Lähmung der Skelettmuskulatur bewirken und vor allem in der Anästhesie eingesetzt werden, reduzieren zentral wirksame Muskelrelaxanzien den Muskeltonus, ohne eine periphere neuromuskuläre Blockade zu verursachen.^3-5 Letztere werden bei akuten muskulären Verspannungszuständen im Rahmen von Rückenschmerzen angewendet. 

Für die Behandlung von Muskelspasmen und Spastik stehen in Österreich unterschiedliche zentral wirksame Muskelrelaxanzien zur Verfügung. Ihre zugelassenen Indikationen unterscheiden sich jedoch deutlich (siehe Tabelle unten).^6-8

Wirksamkeit: Kleiner Effekt, große Unsicherheit

Für Baclofen lieferte eine placebokontrollierte Studie aus 1985 einen moderaten Vorteil gegenüber Placebo, allerdings mit signifikant mehr unerwünschten Wirkungen.⁹ Die neuere, 2019 publizierte randomisiert kontrollierte Studie fand hingegen keinen Mehrwert der Kombination von Ibuprofen mit Baclofen gegenüber Ibuprofen allein, weder bei Schmerz noch bei Funktionsfähigkeit.¹⁰ Ein systematischer Review zu chronischem Rückenschmerz (Migliorini et al. aus 2020/2021) zählt Baclofen zwar zu den wenigen Substanzen mit Verbesserung von Schmerz und Funktionsunfähigkeit, weist aber gleichzeitig auf ein erhöhtes Nebenwirkungsrisiko hin.^9–12

Die Zulassung von Orphenadrin zur „kurzfristigen symptomatischen Behandlung schmerzhafter Muskelverspannungen“ stützt sich im Wesentlichen auf ältere Studien und breite klinische Erfahrung. Eine randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie untersuchte Orphenadrin zusätzlich zu Naproxen bei akutem, nicht-radikulärem Rückenschmerz. Gegenüber Naproxen allein zeigte sich kein klinisch relevanter zusätzlicher Nutzen.¹³ Die Evidenz für Orphenadrin bei Rückenschmerzen ist begrenzt; sein Nebenwirkungsprofil (anticholinerg, kardiale Signale über hERG-Kanal-Hemmung) ist dagegen gut dokumentiert.¹⁴

Bei älteren Patient:innen sind anticholinerge Wirkungen besonders sorgfältig gegen den zu erwartenden Nutzen abzuwägen.¹⁵

Auch für Tizanidin ist die spezifische Evidenz bei Rückenschmerz schwach. Eine ältere placebokontrollierte Studie maß den positiven Effekt indirekt am geringeren Verbrauch von zusätzlichem Aspirin.¹⁶ In der randomisierten Studie von Friedman et al. (2019) zeigte auch Ibuprofen plus Tizanidin keinen klinisch relevanten Vorteil gegenüber Ibuprofen allein.¹³ Die robusteste Evidenz und die zentrale therapeutische Bedeutung von Tizanidin liegen in der Behandlung der Spastik. Für akute schmerzhafte Muskelspasmen im Rahmen von Wirbelsäulenerkrankungen besteht zwar eine Zulassung, die Evidenz für einen relevanten Zusatznutzen bei unspezifischen Rückenschmerzen ist jedoch begrenzt.¹⁷

Andere Länder, andere Muskelrelaxanzien 

Da Evidenzen zu heimisch verfügbaren Wirkstoffen ernüchternd sind, liegt es nahe, einen Blick über die Grenzen zu riskieren: Weitere zentral wirksame Muskelrelaxanzien wie Methocarbamol, Pridinol oder Thiocolchicosid sind in einzelnen europäischen Ländern zugelassen.

Die Evidenz zu Methocarbamol ist begrenzt: Eine 72-Stunden-Studie bei akutem Rückenschmerz zeigte zwar Vorteile gegenüber Placebo, allerdings mit stärkeren Effekten bei i. v. als bei oraler Gabe.¹⁸ Für die übliche orale Anwendung lässt sich der klinische Nutzen daher nur eingeschränkt ableiten. Auch der genaue Wirkmechanismus ist bislang nicht vollständig geklärt.

Thiocolchicosid interagiert mit inhibitorischen Glycin- und GABA-A-Rezeptoren; insbesondere die antagonistische Wirkung am GABA-A-Rezeptor wurde experimentell beschrieben.¹⁹ Für Thiocolchicosid liegt eine vergleichsweise umfangreiche, allerdings methodisch schwache Studienbasis vor. Eine aktuelle Metaanalyse (Bianconi et al. 2024) ermittelte einen Vorteil gegenüber Placebo unterhalb der minimal klinisch bedeutsamen Differenz (−0,49 VAS-Punkte nach zwei bis drei Tagen und −0,82 Punkte nach fünf bis sieben Tagen; als klinisch bedeutsam wird ein VAS-Punkte-Wert ab 1 festgelegt). Die Evidenzsicherheit wurde als sehr niedrig eingestuft; alle eingeschlossenen Studien wiesen ein hohes Bias-Risiko auf.²⁰ Aufgrund präklinischer Hinweise auf Genotoxizität und des Risikos einer Aneuploidie schränkte die EMA die systemische Anwendung deutlich ein: Die Behandlungsdauer ist auf maximal sieben Tage (oral) bzw. fünf Tage (i. m.) begrenzt.²¹

Pridinol, ein Muskarinrezeptor-Antagonist, zeigt in Metaanalyse zweier placebokontrollierter Studien (n = 342) eine höhere Ansprechrate als unter Placebo (74,0 % vs. 49,7 %).22 Untersucht wurden allerdings Patient:innen mit milden bis moderaten akuten Muskelschmerzen; eine konkrete Evidenz für unspezifische akute Rückenschmerzen lässt sich daraus jedoch nicht ableiten. Wegen des anticholinergen Profils gelten dieselben Vorbehalte bei älteren Patient:innen wie bei Orphenadrin.²³

Relikte aus alten Zeiten

Historisch wurden Benzodiazepine, vor allem Diazepam, häufig bei akuten Rückenschmerzen mit ausgeprägtem Muskelspasmus verordnet. Die BMJ-Metaanalyse von Cashin et al. (2021) zeigt insgesamt keine überzeugenden Vorteile bei akuten unspezifischen Rückenschmerzen. In einer einzelnen Studie zeigte sich nach 3–13 Wochen eine statistisch signifikante Verbesserung der Funktionsbeeinträchtigung; die Datenbasis zu Benzodiazepinen war jedoch klein. Ein klinisch relevanter Nutzen lässt sich daraus nicht ableiten. Aufgrund der Risiken von Sedierung, Beeinträchtigung der Fahrtüchtigkeit und Abhängigkeit spielen Benzodiazepine bei unspezifischem Rückenschmerz keine routinemäßige Rolle.

Tolperison war als vielversprechender Wirkstoff wegen wenig sedierender Effekte ein Favorit. Die Phase-III-Studie RESUME-1 untersuchte Tolperison bei Patient:innen mit akuten schmerzhaften Muskelspasmen des Rückens.²⁴ Die Ergebnisse konnten jedoch keine ausreichende Grundlage für eine Zulassung zur Behandlung dieser Indikation schaffen.  Für Tolperison ist zudem die zugelassene Anwendung in der EU seit 2013 auf die symptomatische Behandlung der Spastik nach Schlaganfall bei Erwachsenen, wegen Überempfindlichkeitsreaktionen, beschränkt.²⁵

Was bleibt von der Evidenz?

Bei akutem unspezifischem Rückenschmerz zeigen zentral wirksame Muskelrelaxanzien allenfalls einen kleinen zusätzlichen Effekt auf Schmerzen und Funktion. Dieser ist häufig klinisch wenig relevant, während die Evidenzsicherheit niedrig bis sehr niedrig ist und unerwünschte Wirkungen häufiger auftreten können. Die Ergebnisse unterscheiden sich zudem je nach Wirkstoff und zugelassener Indikation. Aus den vorhandenen Daten lässt sich daher kein routinemäßiger Einsatz ableiten.^1,2 Entscheidend bleiben eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung, eine möglichst kurze Anwendung und die regelmäßige Überprüfung von Wirkung und Verträglichkeit.

Fazit für den Apothekenalltag

Bei der Beratung in der Apotheke gilt es, unkomplizierten akuten unspezifischen Rückenschmerz von abklärungsbedürftigen Beschwerden abzugrenzen. Bei verordneten Muskelrelaxanzien sind zudem Wirkstoff, zugelassene Indikation, Begleitmedikation sowie zentrale bzw. anticholinerge Nebenwirkungen zu beachten. Bei Älteren sind Sedierung, Schwindel, Muskelschwäche und anticholinerge Last wegen des Sturz- und Interaktionsrisikos besonders relevant.1⁵ 

In der Selbstmedikation stehen Aufklärung, Bewegung und ggf. Wärme im Vordergrund; bei geeigneten Patient:innen eignen sich NSAR kurzfristig zur Symptomkontrolle.²⁷ Muskelrelaxanzien sollten dagegen nicht routinemäßig eingesetzt werden; erfolgt eine individuelle ärztliche Verordnung, sollte die Anwendung möglichst kurz gehalten und regelmäßig hinsichtlich Nutzen und Verträglichkeit überprüft werden.

Quellen

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2. Cashin AG,  et al. Efficacy, acceptability, and safety of muscle relaxants for adults with non-specific low back pain: systematic review and meta-analysis. BMJ 2021;374:n1446.
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14. BASG Orphenadrin n.d. https://medikamente.basg.gv.at/documents/12948__DOTC_FACH_INFO.pdf (accessed September 28, 2026).
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