Es verbindet uns mehr, als uns trennt!“ So klar und unmissverständlich formulierte Kongresspräsident OA Dr. Lunzer das Ziel, die Trennlinien zwischen den Professionen und starre Berufsgrenzen zu überwinden. Welche enormen Benefits gegenseitiges Vertrauen in die jeweiligen Kompetenzen des anderen und optimale Kooperation zum Wohle der Patient:innen bringen, zeigte der APOkongress deutlich: Dem ärztlichen Fachwissen stand immer ein Bezug zur Praxis gegenüber – wovon die Kongressteilnehmer:innen begeistert waren. „Es gab so wahnsinnig viele positive Rückmeldungen zu den Vorträgen”, freute sich Kongresspräsidentin Mag. pharm. Dr. Alexandra Mandl. „Besonders bei chronischen, entzündlichen Erkrankungen ist die enge Zusammenarbeit zwischen Apotheker:innen, Ärzt:innen und Patient:innen essenziell”, unterstrich Lunzer: „Rheumapatient:innen kommen in der Regel einmal im Monat in ‚ihre‘ Apotheke“. Das ist ideal, um sie zu beraten und unterstützen!“
Rheuma und Infektionen
Die Rheumatologie und die Infektiologie sind auf vielfältige Art und Weise verzahnt, hob Univ.-Prof. Dr. Stefan Winkler, MedUni Wien, hervor und verwies auf die Schwierigkeiten: „Kein einziger Laborparameter differenziert ausreichend zwischen infektbedingter und nicht-infektbedingter Entzündung.“ Mit Biologika lassen sich rheumatische Erkrankungen gut kontrollieren, allerdings um den Preis einer drei- bis vierfach erhöhten Anfälligkeit für Infekte. Im Falle einer akuten Infektion sollte – möglichst bereits bei den ersten ernsthaften Anzeichen – die Therapie mit Biologika bzw. Januskinase-Hemmern pausiert werden.
Juckreiz bei Psoriasis
Priv.-Doz. Dr. Wolfgang Weger, Medizinische Universität Graz, betonte, dass „Juckreiz das häufigste Symptom einer Psoriasis“ ist und immer noch unterschätzt und unterdiagnostiziert wird. 20–40 % der Psoriasis-Patient:innen haben eine Psoriasisarthritis (PsA): „Wichtig ist, die Patient:innen aktiv zu fragen, ob sie unter morgendlichen Gelenkschmerzen leiden“, forderte Weger, denn „ohne Therapie kann es zu massiven Gelenkzerstörungen kommen.“ Welch dramatische Verbesserung bei schwersten Psoriasis-Fällen durch den Einsatz von Biologika möglich sind, zeigte Weger sehr eindrücklich anhand seiner Patientenfälle aus der Klinik. Mag. pharm. Astrid Klenkhart, Apothekerin im Universitätsklinikum Krems, erläuterte im Anschluss detailliert das therapeutische Vorgehen bei der Psoriasis.
Mag. pharm. Christina Labut, Anstaltsapotheke im AKH, löste virtuos die Fallen, die sich in der Schmerztherapie stellen, und vergaß auch nicht, auf umweltmedizinisch relevante Aspekte bei der Behandlung mit topischen Diclofenac-Produkten hinzuweisen: „Da sie eine massive Umweltbelastung darstellen, sollte immer empfohlen werden, Rückstände mit einem Tuch abzuwischen, anstatt sie abzuwaschen.“
Den alljährlichen Schlussvortrag zum Thema Impfen hielt in gewohnt eloquenter Weise Univ.-Prof. Dr. Ursula Wiedermann-Schmidt, die klar machte, dass nicht nur für immunsupprimierte Patient:innen Impfungen explizit indiziert sind, sondern dass auch deren Kontaktpersonen alle empfohlenen Impfungen erhalten sollten.
Gicht im Griff: Harnsäurekristalle im Gelenk
„Ohne Gichtanfall keine Therapie!“, stellte OA Dr. Thomas Nothnagl klar: „Erhöhte Harnsäurewerte im Blut allein werden nicht therapiert.“ Die Serumharnsäure sollte unter 6 mg/dl liegen, da Harnsäure unterhalb dieses Grenzwerts bei normaler Körperkerntemperatur und physiologischem pH-Wert gelöst vorliegt.
Zu tief sollte die Harnsäure aber auch nicht abgesenkt werden, denn bei Werten unter 4 mg/dl steigt die Mortalität wieder an: „Ideal ist ein Harnsäurespiegel von 4–6 mg/dl“, so der Experte.
Nach dem Anfall ist vor dem Anfall
Ein akuter Gichtanfall manifestiert sich in der Regel als eine akut auftretende Entzündung mit ausgeprägter Schwellung und Rötung in genau einem Gelenk. Initial am häufigsten betroffen ist das Gelenk des Großzehengrundgelenks, gefolgt von Mittelfuß und Sprunggelenk. Die Schmerzen beim akuten Gichtanfall sind äußerst heftig und treten vor allem nachts auf.
Labor nicht zu früh
Doch „im akuten Gichtanfall sind die Serumharnsäurewerte oft im Normbereich“, gab der Rheumatologe zu bedenken, daher sollte der Labortest erst zwei Wochen nach dem Anfall bestimmt werden. Der akute Anfall klingt meist nach einigen Tagen wieder ab.
In der Regel folgen beschwerdefreie Intervalle von unterschiedlich langer Dauer. Im weiteren Krankheitsverlauf rezidivieren die Gichtattacken in unregelmäßigen Abständen.
Männer besonders gefährdet
Gicht ist eine entzündliche Reaktion auf abgelagerte Harnsäurekristalle. Diese rauen Mononatriumurat-Kristalle wachsen langsam und über lange Zeiträume. Männer sind deutlich häufiger betroffen als Frauen. „Gicht ist die häufigste entzündliche Gelenkerkrankung des Mannes“, betonte Nothnagl. Bei Frauen fördern Östrogene die renale Harnsäureausscheidung, wodurch sie vor Hyperurikämie und Gicht geschützt sind. Prämenopausale Frauen erkranken deshalb auch nur selten daran.
Neben dem männlichen Geschlecht stellen Alter, ethnische Herkunft, genetische Faktoren und chronische Nierenerkrankungen weitere Risikofaktoren dar.
Massive Zunahme
Gicht gilt als typische Wohlstandskrankheit, wobei ein hoher BMI zu den Hauptrisikofaktoren zählt. Angesichts dieser Tatsache wird mit einem dramatischen Anstieg der Fallzahlen gerechnet: Prognosen zufolge werden bis 2050 knapp 96 Mio. Menschen erkranken – ein Zuwachs von über 70 % in den nächsten 25 Jahren.
Störung der renalen Harnsäureausscheidung
Über 40 % der Gichtpatient:innen haben eine genetisch bedingte Ausscheidungsstörung. Daher lassen sich mit einer Diät allein Harnsäurespiegel nur bedingt – zu ca. 15 % – beeinflussen. Dennoch sollte auf purinreiche Lebensmittel wie Fleisch, Innereien und Meeresfrüchte möglichst verzichtet werden.
Hände Weg von Softdrinks
Auch Alkohol, vor allem Bier und Fructose-haltige Softdrinks, erhöhen die Harnsäurekonzentration: „Ein Fructose-haltiges Süßgetränk pro Tag erhöht das Gichtrisiko bereits um 45 %, zwei Getränke um 85 %!“
Wein und Kaffee ist okay
Wein hingegen ist unbedenklich. „Wein ist wie Wasser“, bemerkte der aus der Wachau stammende Experte launig. Auch für Kaffeetrinker:innen gibt es Entwarnung – Kaffee schützt sogar vor Gicht. Das zeigte eine 12-jährige Beobachtungsstudie. Dabei dürften nicht Koffein, sondern andere Inhaltsstoffe verantwortlich sein. Außerdem reduziert Gicht das Risiko für eine Parkinson-Erkrankung erheblich.
Gesund Essen
Was können Apotheker:innen dem „typischen“ Patienten bzw. der „typischen“ Patientin mit Bluthochdruck, Übergewicht, Hyperlipidämie und etwas erhöhtem Harnsäurespiegel von 8–9 mg/dl, aber ohne Gichtanfall, raten? Diättipps schätzen die Patient:innen weniger, daher rät Nothnagl zu folgender Formulierung: „Essen Sie die Hälfte von dem, was Ihnen schmeckt und die andere Hälfte von dem, was Ihnen nicht schmeckt.“ Mit gesundem Essen lässt sich der Harnsäurespiegel um bis 1–2 mg/dl senken.
Zu Vitamin C raten
Und einen weiteren Tipp hat der Experte: „Empfehlen Sie Vitamin C. Es wirkt urikosurisch.“ Mit 500 mg Vitamin C pro Tag über zwei Monate kann eine Reduktion von ca. 22 % erzielt werden.
OA Dr. Thomas Nothnagl, Landesklinikum Stockerau, NÖ
Medikationsmanagement: Akute und chronische Gicht
„Die häufigste rheumatische Erkrankung, die Gicht, ist eine Stoffwechselerkrankung, die mit Fettleibigkeit und Lebensstil assoziiert ist“, betonte der deutsche Apotheker Dr. Alexander Ravati. Auch wenn die primäre Ursache eine genetisch bedingte Störung der Harnsäureausscheidung ist, so haben doch eine purinreiche Ernährung und Alkohol, aber auch Nierenfunktionsstörungen einen beträchtlichen Einfluss.
Akuter Gichtanfall
Der akute Gichtanfall sollte mit NSAR, Corticosteroiden oder Colchicin behandelt werden. Unumgänglich ist eine rasche medikamentöse Therapie, vorzugsweise innerhalb von 12 bis 24 Stunden nach Schmerzbeginn (pill in the pocket) für einige Tage, bis der Anfall abgeklungen ist.
Colchicin wird initial mit einer Dosis von 1 mg bei den ersten klinischen Anzeichen begonnen. Eine Stunde später sollten 0,5 mg und an den Folgetagen 0,5 mg 2- bis 3-mal täglich bis zum Abklingen der Schmerzen eingenommen werden. Wegen der besseren Verträglichkeit empfiehlt Ravati tendenziell eine niedrigere Dosierung als in der Fachinformation bzw. den Leitlinien angegeben. Colchicin wird hauptsächlich hepatisch durch CYP 3A4 metabolisiert, was zum Anstieg des Wirkspiegels durch starke CYP 3A4-Inhibitoren führen kann. Colchicin ist deshalb anfällig für Wechselwirkungen, auch Grapefruitsaft ist verboten.
NSAR sollten in der jeweiligen Tagesmaximaldosis, ev. mit PPI, eingenommen werden, sind jedoch bei schweren kardiovaskulären Erkrankungen kontraindiziert. Bei einer schweren Niereninsuffizienz dürfen weder Colchicin noch NSAR eingesetzt werden.
Glucocorticoide werden für 3–5 Tage oral in der Dosierung 30–35 mg/d eingenommen.
Wirken alle drei Medikamente nicht oder sind sie kontraindiziert, steht mit Canakinumab (Ilaris®) eine teure Reserve-Option zur Verfügung. Durch Blockierung der Aktivität von IL1-β kann Canakinumab eine Verbesserung der Symptome bewirken. Infektionen müssen vor der Gabe von Ilaris® ausgeschlossen werden.
Chronische Gicht
Die Behandlung der chronischen Gicht erfordert eine Harnsäuresenkung. Mittel der ersten Wahl sind die Urikostatika Allopurinol und Febuxostat sowie die Urikosurika Benzbromaron und Probenecid. Doch „Schwankungen des Serumharnsäurespiegels können wiederum Gichtanfälle begünstigen“, unterstrich Ravati, „das Risiko besteht wahrscheinlich für mindestens sechs Monate.“ Daher sollte prophylaktisch eine zusätzliche Gabe von NSAR bzw. Colchicin erwogen werden.
Bei Allopurinol empfahl der Experte einschleichend zu dosieren, um Nebenwirkungen zu vermeiden, und das Medikament direkt nach dem Essen einzunehmen – das erhöht die gastrointestinale Verträglichkeit. Ausreichend zu trinken ist ebenfalls wichtig.
Schwere Hautreaktionen
Hautreaktionen, v.a. bei einer Dosierung von 300 mg, treten bei Allopurinol bei bis zu 10 % der Patient:innen auf. Auch schwere, lebensbedrohliche Hautreaktionen wie DRESS, SIS und TEN wurden berichtet. Asiat:innen sind besonders gefährdet. Die meisten Hautreaktionen zeigen sich innerhalb des ersten Behandlungsmonats. Bei Erstverordnungen empfahl Ravati: „Weisen Sie Ihre Kund:innen darauf hin, dass sie auf Hautreaktionen und systemische Reaktionen wie Fieber achten sollen.“
Bei Kombination mit ACE-Hemmern oder Thiazid-Diuretika ist Vorsicht geboten, insbesondere bei Patient:innen mit beeinträchtigter Nierenfunktion. Allopurinol kann die Wirkung bestimmter Medikamente verstärken (z. B. Azathioprin, Mercaptopurin, Theophyllin) und erfordert möglicherweise eine Dosisanpassung dieser Medikamente.
„Febuxostat ist zwar wirksamer als Allopurinol, führt jedoch anfänglich häufiger zu Gichtanfällen“, so der Apotheker. Hautreaktionen treten ebenso wie bei Allopurinol auf, allerdings sind schwere Hautreaktionen seltener. Auch bei den Wechselwirkungen ist nur auf Azathioprin zu achten, während bei Allopurinol das Spektrum an Wechselwirkungen umfangreicher ist.
Gewicht langsam reduzieren
Gichtpatient:innen sollten Medikamente, die die renale Harnsäureausscheidung vermindern, vermeiden. Dazu gehören unter anderem die häufig verordnete ASS 100 mg, aber auch Thiazid- und Schleifendiuretika, Betablocker, Ciclosporin, Tacrolimus, Levodopa und Laxantien. Allen Gichtpatient:innen wird zu kontrollierter Gewichtsabnahme geraten. Ravati warnte jedoch: „Eine zu rasche Gewichtsabnahme und Fastenkuren sind zu meiden. Diese können Ketoazidose-bedingt akute Gichtanfälle auslösen.“ Empfehlenswert sind hingegen Vitamin C und insbesondere Sauerkirschen.
Dr. Alexander Ravati, Apotheker, Ravati Seminar GmbH
Systemischer Lupus erythematodes: Raus aus der Sonne
Der systemische Lupus erythematodes (SLE) ist eine Autoimmunerkrankung mit äußerst vielfältigem Erscheinungsbild. Sie verläuft individuell unterschiedlich, wobei besonders zu Beginn oft schubweise Phasen auftreten. Dabei bilden sich Autoantikörper gegen Zellkerne (antinukleäre Antikörper, ANA) bzw. deren bindende Proteine. Diese SLE-Autoantikörper zerstören in der Folge Zellen oder bilden Immunkomplexe.
Die Ursache der Erkrankung ist nicht geklärt. Frauen sind zehn Mal häufiger betroffen als Männer, Frauen zwischen 20 und 40 Jahren am häufigsten.
Fieber, Schmetterlingserythem und vieles mehr
Die Symptome, die bei SLE auftreten können, sind vielfältig. Fieber kommt bei etwas mehr als einem Drittel aller SLE-Betroffenen vor: „Fieber ist ein echtes SLE-Symptom“, betonte der Experte. Dazu kommen oft Müdigkeit und Abgeschlagenheit. Typisch sind auch das Schmetterlingserythem auf Wangen und Nasenrücken, vernarbende Hautveränderungen sowie eine Sonnenempfindlichkeit der Haut.
Blutbildveränderungen sind häufig, alle Blutkörperchen können vermindert sein. Das Anti-Phospholipid-Syndrom, eine Störung der Blutgerinnung mit vermehrten Thrombosen aber auch Fehlgeburten, tritt bei einem Teil der Betroffenen auf.
Lupusnephritis
Die Lupusnephritis stellt die häufigste gefährliche Organbeteiligung dar. Sie verläuft schmerzfrei, lässt sich aber durch regelmäßige Urinuntersuchungen auf Eiweiß frühzeitig erkennen. Durch rechtzeitige Therapie kann einer Einschränkung der Nierenfunktion vorgebeugt werden. Auch Gelenke, Gefäße, Herz, Lunge und Gehirn können betroffen sein.
ANA-Titer
Aufgrund der vielfältigen Symptome, die sich mit anderen Krankheitsbildern überschneiden können, gestaltet sich die Diagnose des SLE als herausfordernd. OA Dr. Raimund Lunzer erläuterte: „Für die Diagnosestellung muss der ANA-Titer über 1:80, besser noch über 1:160 liegen, es muss mindestens eine Organmanifestation zu finden sein und noch ein typischer Autoantikörper.“ Insbesondere in den ersten Jahren nach Diagnosestellung sind regelmäßige Kontrollen auf neu auftretende Organbeteiligungen von hoher Bedeutung.
Adhärenz – das Um und auf
Eine kausale Therapie des SLE gibt es nicht. Hydroxychloroquin (HCQ) ist das Basistherapeutikum bei allen SLE-Patient:innen. Dabei ist die Therapieadhärenz von entscheidender Bedeutung, um Schübe und Organschäden zu vermeiden. „Unregelmäßige Medikamenteneinnahme ist einer der Hauptgründe für Therapieversagen“, hob der Rheumatologe hervor und ersuchte die Apotheker:innen um Mithilfe: „Motivieren Sie die Patient:innen zur Adhärenz!“
Toxisch am Auge
Die Langzeit-Anwendung von HCQ kann mit retinaler Toxizität einhergehen. Es sollten daher sowohl vor Aufnahme der Therapie als auch nach fünf Jahren und danach jährlich augenärztliche Kontrollen erfolgen. Im Schub wird mit Cortison therapiert, kurzfristig auch in sehr hohen Dosen. Mit immunmodulierenden Medikamenten wie Azathioprin und Belimumab, in schweren Fällen Cyclosporin A, Cyclophosphamid, aber auch Methotrexat, Mycophenolat-Mofetil und Rituximab (alle drei „off label“) können Glucocorticoide eingespart werden.
Keine Sonne, aber Vitamin D
Sonnenlicht kann einen SLE aktivieren, daher müssen SLE-Patient:innen die Sonne meiden. Von besonders großer Bedeutung ist zudem ein konsequenter UV-Schutz mit einem sehr hohen Lichtschutzfaktor von 50+ oder darüber. Daraus folgt logischerweise, dass Vitamin D supplementiert werden muss. Der Rheumatologe empfiehlt: „Bieten Sie Vitamin D aktiv an und raten Sie dazu, die Vitamin-D-Spiegel messen zu lassen.“
Impfungen sollten nachdrücklich empfohlen werden. Zum einem haben SLE-Betroffene eine höhere Anfälligkeit für Infektionskrankheiten, zum anderen leiden sie oft unter einer Leukopenie. Das macht Impfungen doppelt wichtig. Der Impfschutz bei SLE sollte zudem regelmäßig überprüft und aktualisiert werden.
Neben Infektionen sind vor allem Herz- und Gefäßerkrankungen die häufigsten Komplikationen. Der Blutdruck sollte normal bzw. gut eingestellt sein, die Nierenfunktion, der Harn, der Blutzucker und die Lipide müssen regelmäßig überprüft werden.
OA Dr. Raimund Lunzer, Barmherzige Brüder, Graz
