Schmerz- & Fiebermanagement bei Kindern

Der australische Pathologe R. Reye und seine Kollegen beschrieben 1963 erstmals ein neuartiges Krankheitsbild. Sie berichteten über Kinder, die nach zunächst harmlos erscheinenden Infektionen und bereits eintretender Genesung plötzlich eine dramatische klinische Verschlechterung entwickelten. Typisch waren persistierendes Erbrechen, neurologische Symptome wie Krampfanfälle und Bewusstseinsstörungen sowie ein rasch progredienter Verlauf, der häufig innerhalb von ein bis zwei Tagen tödlich endete.¹

Bereits wenige Jahre später wurden Salicylate erstmals mit dem nach dem Erstbeschreiber benannten Reye-Syndrom in Verbindung gebracht. Es erschienen zunehmend epidemiologische Berichte über eine mögliche Assoziation und Fall-Kontroll-Studien aus den USA und Großbritannien in den frühen 1980er-Jahren zeigten eine statistisch signifikante Verbindung zwischen ASS-Exposition und Erkrankung.^2–4

Diese Beobachtungen führten zu öffentlichen Warnungen der Gesundheitsbehörden in den USA, Salicylate bei Kindern mit Influenza oder Varizellen-Infektion, die den Großteil der primären Erkrankungen darstellten, möglichst zu vermeiden. Die FDA verpflichtete die Hersteller zu entsprechenden Warnhinweisen in den Packungsbeilagen, woraufhin die Empfehlung auch international adaptiert wurde und bis heute gültig ist. Seit diesen Warnungen ging die Zahl der gemeldeten Fälle deutlich zurück, was häufig als indirekte Bestätigung der epidemiologischen Assoziation interpretiert wurde. Mittlerweile ist das Reye-Syndrom eine Rarität.^5–7

Pathophysiologie und mögliche Rolle von Salicylaten

Heute wird das Reye-Syndrom als akute, nicht-inflammatorische Enzephalopathie mit Hepatopathie ohne erkennbare andere Ursache definiert. Typisch ist der biphasische Verlauf mit einer prodromalen viralen Infektion und nach wenigen Tagen der Rekonvaleszenz einer erneuten Verschlechterung des Krankheitsbildes mit den genannten Symptomen.^8,9
Die exakte Pathophysiologie ist bis heute nicht restlos erforscht. Angenommen wird eine mit der Viruserkrankung in Verbindung stehende mitochondriale Schädigung, die zur Dysfunktion der Leber führt. Als Konsequenz gestörter Stoffwechselfunktionen und der Ausschüttung toxischer Stoffwechselprodukte kommt es zu neurologischen Problemen, Hirnödem und dem Untergang von Neuronen. Die mitochondriale Schädigung könnte unter anderem durch Medikamente wie Salicylate oder angeborene genetische Faktoren beeinflusst und verschlimmert werden.^9,10
Die Mortalitätsrate sank seit Bekanntwerden des Reye-Syndroms von ca. 60 % auf ca. 20 %.⁹

„Reye-like“-Syndrom

Mit zunehmendem Verständnis und verbesserten diagnostischen Möglichkeiten seltener angeborener Stoffwechselerkrankungen wurde deutlich, dass einige dieser Erkrankungen klinisch ein Bild erzeugen können, das dem klassischen Reye-Syndrom stark ähnelt. Retrospektive Reevaluierungen konnten einen Anteil von rund 10 % der Reye-Syndrom-Diagnosen als angeborene Stoffwechselerkrankungen identifizieren.^10,11

Epidemiologische Assoziation ohne gesicherte Kausalität 

Obwohl zahlreiche epidemiologische Studien eine Assoziation zwischen ASS und Reye-Syndrom zeigen, gibt es keinen Nachweis für die Kausalität. Kritiker:innen verweisen auf methodische Schwächen früherer Studien, darunter kleine Stichproben, retrospektive Befragungen mit möglichem Recall-Bias, uneinheitliche Diagnosekriterien sowie fehlende virologische Untersuchungen und Messung von Salicylatspiegeln.^10,12
Hinzu kommt eine heterogene Epidemiologie: In mehreren europäischen Ländern blieb das Reye-Syndrom stets selten und insbesondere in den europäischen Studien hatte ein Großteil der Patient:innen zuvor kein Aspirin eingenommen. Auch das plötzliche Auftreten und die Tatsache, dass Salicylate bereits Jahrzehnte davor in Verwendung waren, lässt alternative Erklärungen, wie die verbesserte Diagnostik, debattieren.¹²

Trotz dieser Diskussion ist die Zahlenlast der Fall-Kontroll-Studien so groß, dass die Warnung von ASS bei Kindern weiterhin aufrecht bleibt. Ausnahmen bilden hier wenige Erkrankungen, wie das Kawasaki-Syndrom, bei dem es aber bisher trotz Therapie mit ASS zu keinem dokumentierten Fall des Reye-Syndroms kam. Die Fachinformationen von ASS-Produkten nennen eine Altersgrenze von 12 Jahren und teilweise eine Körpergewichtsgrenze von 40 kg. Da es aber auch bei älteren Jugendlichen, wenn auch seltener, Reye-Fälle gab, geben Leitlinien hier ein höheres Alter an. Die britische NICE-Guideline zum Beispiel nennt 16 Jahre als Altersgrenze, die American Academy of Pediatrics sogar 19 Jahre.^13–16
Das Prinzip, vorsichtshalber besser keinen Schaden anzurichten, bleibt also internationaler Standard.¹⁷

Aktuelle Leitlinie zur Schmerz- und Fiebertherapie bei Kindern

Die 2025 veröffentlichte S3-Leitlinie „Fiebermanagement bei Kindern und Jugendlichen“ der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin bildet heute die Grundlage für die pädiatrische Fieberbehandlung im deutschsprachigen Raum. Eine ausführliche Darstellung von Fieberdefinition, Pathogenese, Messempfehlungen nach Altersgruppen sowie allgemeinen Therapieprinzipien findet sich in der ÖAZ 4/26 (Muralter: Fieber – Freund oder Feind?, S. 20ff.).

Eine antipyretische Therapie sollte nur bei klinisch beeinträchtigten Kindern erfolgen und das Ziel haben, deren Wohlbefinden zu steigern. Die prophylaktische Gabe von fiebersenkenden Arzneimitteln – etwa vor Impfungen oder zum Schutz vor Fieberkrämpfen – wird nicht empfohlen.

Paracetamol und Ibuprofen als Arzneimittel der Wahl

Paracetamol und Ibuprofen gelten national sowie international als Mittel der Wahl zur Schmerzstillung und Fiebersenkung bei Kindern und Jugendlichen. Meta-Analysen belegen für beide Wirkstoffe ein gleichermaßen gutes Sicherheitsprofil bei kurzzeitiger Anwendung. Verglichen mit Paracetamol erreichte Ibuprofen jedoch eine stärkere Reduktion der Körpertemperatur und des Schmerzes innerhalb von 24 Stunden.^{13–15,19,20} 

Wenngleich die deutsche S3-Leitlinie zum Fiebermanagement wie auch viele internationale Leitlinien keinen der beiden Wirkstoffe explizit favorisieren, wird dennoch erwähnt, dass es bei Kindern mit verminderter Nierendurchblutung aufgrund von Dehydratation auch bei korrekter Dosierung unter Ibuprofen zu akutem Nierenversagen kommen kann. Auch bei einer Varizellen-Infektion soll Ibuprofen aufgrund der Assoziation mit schweren bakteriellen Haut- und Weichteilinfektionen nicht verwendet werden.^{13–15,19,21}

Die mit Paracetamol assoziierte Hepatotoxizität kommt in der Regel nur durch eine Überdosierung zustande, die es entsprechend zu vermeiden gilt.²⁰
Die kombinierte, also gleichzeitige Verabreichung von Ibuprofen und Paracetamol wird nicht empfohlen. Eine alternierende Therapie kann nach ärztlicher Konsultation erwogen werden, wenn das Kind weiterhin beeinträchtigt ist und die nächste Dosis desselben Wirkstoffs noch nicht möglich ist – vorausgesetzt, eine korrekte Verabreichung ist sichergestellt.¹³

Bei der Applikationsform ist zu bedenken, dass bei oralen Suspensionen/Sirupen die Dosiergenauigkeit nach Körpergewicht wesentlich höher ist, während die Gabe von Suppositorien bei Erbrechen oder stark eingetrübtem Kind erfolgsversprechender sein kann. Die rektale Verabreichung ist insbesondere bei Ibuprofen v. a. bei Kleinkindern wegen unregelmäßiger Absorption weniger zuverlässig.¹³ 
Metamizol kann bei Kindern und Jugendlichen grundsätzlich angewandt werden. Der Wirkstoff sollte aber aufgrund des schwer abschätzbaren Risikos unerwünschter Wirkungen erst dann zum Einsatz kommen, wenn Ibuprofen und Paracetamol unzureichende Wirkung zeigen.¹³

Fazit
Die Geschichte des Reye-Syndroms zeigt eindrücklich, wie epidemiologische Beobachtungen die klinische Praxis nachhaltig verändern können – und warum das Prinzip primum non nocere auch dann gilt, wenn die Kausalität wissenschaftlich nicht abschließend bewiesen ist. Für Apotheker:innen bedeutet das konkret: Die Warnung vor ASS bei Kindern und Jugendlichen bleibt weiterhin aufrecht – Ibuprofen und Paracetamol sind die verlässlichen, evidenzbasierten Alternativen für die tägliche Beratung.

Quellen
1   Reye RD, et al.: Encephalopathy and fatty degeneration of the viscera. A disease entity in childhood. Lancet 1963; 2: 749–752
2   Giles HM: Encephalopathy and fatty degeneration of the viscera. Lancet 1965; 1(7394): 1075
3   Starko KM, et al.: Reye’s syndrome and salicylate use. Pediatrics 1980;  66: 859–864
4   Hurwitz ES, et al.: Public health service study of Reye’s syndrome and medications: report of the main Study. JAMA 1987; 257(14): 1905-1911 
5   Check WA: Reye’s syndrome—aspirin link: a bit stronger. JAMA 1982; 247: 1534–1539

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