Kopfschmerzen in der Beratung

Kopfschmerzen gehören zu den häufigsten Störungen des Nervensystems und stellen eine der Hauptursachen für Einschränkungen im Alltag dar. Kopfschmerzerkrankungen werden in primäre und sekundäre Kopfschmerzen unterteilt. Während primäre Kopfschmerzen idiopathische Schmerzzustände darstellen, die in der Regel benigne sind, liegen sekundären Kopfschmerzen andere Erkrankungen oder Störungen zugrunde: Darunter befinden sich auch potenziell lebensbedrohliche Ursachen. Aus diesem Grund ist es bei Kopfschmerzen von besonderer Bedeutung, zwischen gutartigen – wenn auch teilweise stark beeinträchtigenden – Kopfschmerzformen und möglicherweise lebensbedrohlichen zu unterscheiden. Im Hinblick auf Patient:innen, die aufgrund ihrer Kopfschmerzen die Apotheke aufsuchen, ist es daher wichtig, die Grenzen der Selbstmedikation zu kennen und gegebenenfalls eine ärztliche Abklärung zu empfehlen. Das sogenannte SNOOP10-Schema bietet in diesem Zusammenhang eine Orientierungshilfe dafür, wann eine ärztliche Abklärung erforderlich ist (siehe Kasten).

Primäre Kopfschmerzen – Differenzierung

Zu den wichtigsten Formen der primären Kopfschmerzen zählen Migräne, Spannungskopfschmerzen und Clusterkopfschmerzen. Eine Differenzierung ist sowohl für die Diagnosestellung durch Ärzt:innen als auch für die Auswahl der geeigneten Medikation und Vorbeugungsmaßnahmen entscheidend (siehe Tabelle).

Migräne

Bereits in der Global Burden of Disease Study 2016 wurde Migräne als eine der häufigsten Ursachen für gesundheitliche Einschränkungen im Alltag bei Männern und Frauen unter 50 Jahren eingestuft. Bei Migräne handelt es sich um eine chronische Erkrankung, die nicht nur einen vaskulär bedingten Kopfschmerz darstellt, sondern eine komplexe variable Störung der Funktion des Nervensystems. Je häufiger und intensiver Migräneattacken auftreten, desto stärker können sie sich auf die Lebensqualität auswirken und mit Beeinträchtigungen der beruflichen Situation, der Angst vor einem Verlust des Arbeitsplatzes sowie Belastungen für Partnerschaften und die Erziehung von Kindern einhergehen. Der typische Migränekopfschmerz ist häufig einseitig und kann zwischen vier und 72 Stunden andauern. Charakteristisch sind pulsierende, hämmernde Kopfschmerzen, die häufig von vegetativen Symptomen wie Übelkeit und Erbrechen sowie Photo- und Phonophobie begleitet werden. Bei einer Migräne mit Aura treten zusätzlich fokale neurologische Symptome auf, typischerweise visuelle Störungen wie Flimmerskotome sowie sensorische oder sprachliche Störungen. Einige Patient:innen erfahren zudem Symptome während der Pro- oder Postdromalphase, die sich Stunden bis Tage vor beziehungsweise nach der Migräneattacke manifestieren können. Dazu zählen beispielsweise Hyper- oder Hypoaktivität, depressive Verstimmungen, Fatigue, Nackensteifigkeit und Heißhunger.

Spannungskopfschmerzen

Die häufigste Form primärer Kopfschmerzen sind Spannungskopfschmerzen. Ähnlich wie bei Migräne handelt es sich bei Spannungskopfschmerzen um wiederkehrende Kopfschmerzen ungeklärter Ursache. Charakteristisch sind beidseitige, bandförmige, dumpfe und drückende Kopfschmerzen, die zwischen 30 Minuten und sieben Tagen anhalten können. Trotz ihrer vergleichsweise geringeren Schmerzintensität stellen Spannungskopfschmerzen für Betroffene oft eine erhebliche Belastung dar.

Clusterkopfschmerz

Die dritte primäre Kopfschmerzform mit Ähnlichkeiten im klinischen Erscheinungsbild zur Migräne sind Clusterkopfschmerzen. Die Pathophysiologie wird momentan auf Hypothesen gestützt. Es wird angenommen, dass sie unter anderem auf eine Aktivierung des Trigeminus-Nervensystems zurückgeht. Der Trigeminusnerv ist der fünfte Hirnnerv und spielt eine zentrale Rolle bei der Schmerzübertragung und -wahrnehmung im Gesicht. Bei der Diagnostik wird auf den typischerweise einseitigen, sehr stark stechenden oder brennenden Schmerz im Bereich von Auge und Schläfe geachtet. Bei rechtsseitigen Beschwerden liegt der Schmerz dabei häufig im Versorgungsgebiet des ersten Astes des rechten Trigeminusnervs, des Nervus ophthalmicus. Häufig werden Clusterkopfschmerzen von autonomen Symptomen wie Tränenfluss, Gesichtsrötung und Rinorrhö begleitet. Clusterkopfschmerzen treten vermehrt bei Männern im Alter zwischen 20 und 40 Jahren auf. Charakteristisch ist ein zyklischer Verlauf, bei dem sich Phasen mit Schmerzattacken, die bis zu drei Stunden andauern und mehrmals täglich auftreten können, über mehrere Wochen bis Monate mit Remissionsphasen von mehreren Monaten bis Jahren abwechseln.

Medikamentöse Akuttherapie der Migräne

NSAR und Paracetamol
Die Pharmakotherapie akuter Migräneattacken umfasst in erster Linie die nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) Acetylsalicylsäure (ASS), Ibuprofen, Diclofenac-Kalium und Naproxen. Für Diclofenac-Natrium liegen hingegen widersprüchliche Ergebnisse vor. Die stärkste Evidenz besteht für ASS und Ibuprofen. In den aktuellen DGN-Leitlinien wird auch der COX-2-Hemmer Celecoxib (120 mg) in einer neuartigen Darreichungsform als Trinklösung genannt. Paracetamol ist bei Migräneattacken in der Regel weniger wirksam als NSAR, kann bei ausreichender Wirksamkeit im Einzelfall jedoch ebenfalls eingesetzt werden. Die Kombination aus ASS, Paracetamol und Coffein weist eine etwas höhere Wirksamkeit als Paracetamol allein auf. Der Einsatz von Kombinationspräparaten ist jedoch mit einem erhöhten Risiko für Kopfschmerzen durch Medikamentenübergebrauch verbunden.

Triptane
Sind NSAR oder andere Analgetika zur Behandlung einer Migräneattacke nicht ausreichend wirksam, empfehlen die Leitlinien den Einsatz von Triptanen. Zu den wirksamsten Triptanen zählen Eletriptan, Rizatriptan und Sumatriptan. Die subkutane Gabe von Sumatriptan in einer Dosierung von 3 oder 6 mg stellt dabei die am stärksten und am schnellsten wirksame Therapieoption bei akuten Migräneattacken dar. Zeigt ein bestimmtes Triptan keine ausreichende Wirkung, kann die Anwendung eines anderen Triptans versucht werden, da die Wirksamkeit individuell unterschiedlich sein kann.

Trotz der verfügbaren medikamentösen Therapieoptionen berichtet mehr als ein Drittel der Patient:innen mit Migräne über eine unzureichende Linderung ihrer Kopfschmerzen. Als Behandlungsmöglichkeit für Patient:innen mit unzureichender Wirksamkeit einer Monotherapie steht unter anderem die Fixkombination aus 85 mg Sumatriptan und 500 mg Naproxen zur Verfügung. Aufgrund der synergistischen Wirkung der beiden Wirkstoffe ist das Kombinationspräparat hinsichtlich der Schmerzfreiheit nach zwei Stunden sowie einer anhaltenden Schmerzfreiheit bis zu 24 Stunden wirksamer als die Monotherapie mit jeweils einer der beiden Substanzen.

Migräneprophylaxe 

Lebensstil und medikamentöse Therapie
Abgesehen von der medikamentösen Akuttherapie spielt die Prophylaxe der Migräne eine wichtige Rolle. In erster Linie sind dabei ein gesunder Lebensstil sowie das Erkennen und Vermeiden individueller Trigger von Bedeutung. Bei häufigen Migräneattacken oder besonders starker Symptomatik sollte zusätzlich eine medikamentöse Prophylaxe erfolgen. Das geeignete Präparat wird ärztlich in Orientierung an Attackenhäufigkeit, Komorbiditäten und individuellen Bedürfnissen ausgewählt. Als neuere Substanzgruppe werden in den Leitlinien die monoklonalen Antikörper gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor genannt. Sie haben sich sowohl bei der Behandlung von episodischer als auch chronischer Migräne als wirksam erwiesen und zeigten ein sehr gutes Verträglichkeitsprofil. Die Betablocker Propranolol und Metoprolol, der Kalziumantagonist Flunarizin, die Antikonvulsiva Valproinsäure und Topiramat sowie das Antidepressivum Amitriptylin werden weiterhin in der Prävention eingesetzt. Valproinsäure darf bei gebärfähigen Frauen laut aktueller Leitlinie nicht verordnet werden und gilt als off-label. Topiramat ist in der Schwangerschaft sowie bei gebärfähigen Frauen ohne hochwirksame Kontrazeption kontraindiziert.

Magnesium, Mutterkraut & Coenzym Q10: Geringe Evidenz in der Migräneprophylaxe
Die einmal tägliche Einnahme von 600 mg Trimagnesiumdicitrat konnte nach etwa neun Wochen die Anfallshäufigkeit sowie die Anzahl der Tage, an denen eine Akutmedikation benötigt wurde, im Vergleich zu Placebo reduzieren. Insgesamt wird die Studienlage in den Leitlinien jedoch als nicht eindeutig bewertet. Magnesium kann allerdings insbesondere für Patient:innen eine Option darstellen, die eine medikamentöse Therapie ablehnen.

Mutterkraut zeigte sich als CO2-Extrakt in zwei Studien wirksam. Die Anwendung von Mutterkraut in anderen Formen wird aufgrund fehlender Untersuchungen jedoch nicht empfohlen.
Coenzym Q10 konnte bei einer Tagesdosis von dreimal 100 mg die Attackenhäufigkeit im Vergleich zu Placebo signifikant reduzieren. Der Effekt hielt bis zu vier Monate nach der Therapie an.

Kopfschmerz vom Spannungstyp 

Akuttherapie und Prophylaxe
Spannungskopfschmerzen können mit denselben Analgetika wie Migräne behandelt werden. Da Kombinationspräparate mit Coffein eine erhöhte Wirksamkeit im Vergleich zu Monopräparaten aufweisen, allerdings auch mit einem häufigeren Auftreten von Nebenwirkungen einhergehen, sollten diese erst dann eingesetzt werden, wenn Einzelpräparate nicht mehr ausreichend wirksam sind. Eine deutlich nebenwirkungsärmere, aber ebenso sehr wirksame, nicht medikamentöse Alternative stellt 10 % Pfefferminzöl (Menthae piperitae aetheroleum) in ethanolischer Lösung dar, das zur Schmerzlinderung auf Stirn und Schläfen aufgetragen wird. Die Wirkung des Pfefferminzöls beruht hierbei unter anderem auf der Aktivierung von Kältesensoren und der Durchblutung sowie des Gewebestoffwechsels. Zudem wirkt es antinozizeptiv und kann schmerzhafte Muskelverspannungen sowie die neuronale Empfindlichkeit hemmen.

Das Mittel der 1. Wahl zur medikamentösen Prophylaxe chronischer Spannungskopfschmerzen, die an mindestens 15 Tagen im Monat für länger als 3 Monate auftreten, ist das trizyklische Antidepressivum Amitriptylin.

Clusterkopfschmerz 

Akuttherapie und Prophylaxe
Zur Akuttherapie des Clusterkopfschmerzes kommen ebenfalls kurzwirksame Triptane und die Inhalation von 100 % Sauerstoff zum Einsatz. Zur Vorbeugung ist der Kalziumkanalblocker Verapamil das Mittel der ersten Wahl.

Nicht zu unterschätzen: Medikamenteninduzierter Kopfschmerz

Ein nicht zu unterschätzendes Problem bei regelmäßiger Einnahme von Schmerz- beziehungsweise Migränemitteln ist der durch Medikamentenübergebrauch induzierte Kopfschmerz (MOH, Medication Overuse Headache). Er gehört zu den sekundären Kopfschmerzen und wird von der International Headache Society (IHS) als Kopfschmerz definiert, der an 15 oder mehr Tagen pro Monat über einen Zeitraum von mindestens drei Monaten besteht und mit der Einnahme von Schmerz- beziehungsweise Migränemitteln an mindestens 10 beziehungsweise 15 Tagen pro Monat einhergeht. Je nach Arzneimittel variieren die Schwellenwerte: Bei einfachen Analgetika sind 15 Einnahmetage pro Monat über mehr als drei Monate problematisch, bei Kombinationspräparaten und Triptanen gelten bereits zehn Einnahmetage pro Monat über mehr als drei Monate als kritisch.

Im Zusammenhang mit MOH ist besonders auf Risikofaktoren wie weibliches Geschlecht, einen niedrigen sozialen Status, Stress, andere chronische Schmerzerkrankungen und Übergewicht zu achten. Auch Rauchen und unzureichende körperliche Aktivität zählen zu den relevanten Risikofaktoren und können das Risiko verdoppeln. Die wichtigste Strategie zur Behandlung und Vorbeugung des medikamenteninduzierten Kopfschmerzes ist unabhängig vom Alter der Betroffenen die Aufklärung und Schulung durch Ärzt:innen und Apotheker:innen. Bei Migräne und Kopfschmerzen vom Spannungstyp sollte auf eine geeignete Prophylaxe geachtet werden, um in weiterer Folge dem MOH vorzubeugen.

Quellen

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2. Hernandez J et al.: Headache Disorders: Differentiating Primary and Secondary Etiologies. Journal of Integrative Neuroscience 2024; 23(2): 43
3. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS): The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia 2018; 38(1): 1-211 
4. Vos T et al.: Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet 2017; 390: 1211–59 
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6. Vogt M, Carvalho GF: Spannungskopfschmerz – ein evidenzbasierter Überblick zu Mechanismen, Einflussfaktoren und Therapieoptionen. MSK – Muskuloskelettale Physiotherapie 2026; 30(02): 95–104
7. Wilcha R et al.: Sumatriptan-naproxen sodium in migraine: A review. European Journal of Neurology 2024; Suppl. 2: e16434 
8. Göbel H et al.: Peppermint oil in the acute treatment of tension-type headache. Schmerz 2016; 30: 295–310  
9. S1-Leitlinie: Kopfschmerz bei Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln (Medication Overuse Headache = MOH). AWMF Reg.Nr. 030/131, 2022 
10. S1-Leitlinie: Diagnostik und Therapie des Kopfschmerzes vom Spannungstyp. AWMF Reg.Nr. 030/077, 2023 
11. S1-Leitlinie: Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne. AWMF Reg.Nr. 030/057, 2025