Reisediarrhoe im Fokus

Jedes Jahr zieht es über 100 Millionen Menschen aus Industrienationen in tropische und subtropische Regionen, wo sie einem deutlich erhöhten Risiko für gastrointestinale Infekte ausgesetzt sind. Schätzungsweise 10 bis 40 Millionen erkranken jährlich an Reisedurchfall. Am höchsten ist die Inzidenz in tropischen Gebieten Afrikas, Süd- und Mittelamerikas sowie Süd- und Südostasiens (15 bis 50 %), während sie in Regionen mit mittlerem Risiko, wie Süd- und Osteuropa, Südafrika, Zentral- und Ostasien, bei ca. 8 bis 15 % liegt.

Klinische Symptomatik

Definitionsgemäß liegt eine Reisediarrhoe bei mindestens drei ungeformten Stühlen innerhalb von 24 Stunden während der Reise vor. Meist verläuft sie mild bis moderat, beginnt abrupt und klingt innerhalb von drei bis fünf Tagen spontan ab. Typischerweise tritt sie in den ersten zwei Wochen nach Ankunft auf. Bestehen die Beschwerden über das Reiseende hinaus, spricht man von einer Diarrhoe bei Reiserückkehrer:innen. Es wird zwischen einer akuten und einer persistierenden Form (> 14 Tage) unterschieden.

Wässrige oder breiige Durchfälle gehen häufig mit abdominalen Schmerzen oder Krämpfen, Blähungen, Übelkeit, Erbrechen und allgemeinem Unwohlsein einher, gelegentlich auch mit Fieber oder Blutbeimengungen. Schwere Verläufe sind selten (< 10 %), können jedoch zu ausgeprägten Flüssigkeits- und Elektrolytverlusten bis hin zu Kreislaufstörungen oder Nierenversagen führen. Etwa 5 bis 10 % entwickeln ein postinfektiöses Reizdarmsyndrom.

Erreger und Übertragung

Die Erreger der Reisediarrhoe unterscheiden sich teilweise von den in Mitteleuropa typischen Durchfallauslösern. Zwar lassen sich epidemiologische Trends erkennen, eine eindeutige Zuordnung der Erreger zu einzelnen Regionen ist jedoch nicht möglich.

In 80 bis 90 % der Fälle wird Reisediarrhoe durch Bakterien verursacht, v. a. durch enterotoxinbildende Escherichia coli (ETEC) und andere pathogene E. coli-Stämme. Weitere wichtige Erreger sind Campylobacter, Salmonella und Shigella, wobei auch seltenere Stämme in Frage kommen. ETEC gelten weltweit als häufigste bakterielle Auslöser der Reisediarrhoe.Insbesondere in Afrika und Lateinamerika spielen sie auch eine bedeutende Rolle bei Morbidität und Mortalität von Kindern.

Viren (z. B. Noro- und Rotaviren) sind für bis zu 10 % der Fälle verantwortlich. Persistieren die Beschwerden länger als zwei bis vier Wochen, sollte an eine parasitäre Ursache gedacht und gezielt auf Protozoen wie Giardia lamblia und Entamoeba histolytica (Amöbenruhr) getestet werden.

Die Übertragung erfolgt überwiegend fäkal-oral über kontaminierte Lebensmittel oder Trinkwasser. Seltener spielen Schmierinfektionen oder Wasser in Freizeiteinrichtungen eine Rolle. Die Inkubationszeit ist in der Regel kurz, oft ein bis drei Tage, wobei Ausnahmen bestehen: Campylobacter jejuni be-nötigt drei bis zehn Tage, die Protozoen Giardia lamblia und Entamoeba histolytica bis zu vier Wochen.

Risikofaktoren

Das Risiko wird maßgeblich durch Reiseziel, hygienische Bedingungen vor Ort und Aufenthaltsdauer bestimmt. Warme Regionen mit eingeschränkter Trinkwasserversorgung oder unzureichender Lebensmittelhygiene weisen besonders hohe Erkrankungsraten auf. Auch die Art der Reise hat einen Einfluss: Backpacker sind im Allgemeinen stärker gefährdet als Hotelgäste. Darüber hinaus kann enger Kontakt zur lokalen Bevölkerung das Infektionsrisiko erhöhen.

Personen mit Immunsuppression, chronischen Erkrankungen (z. B. CED, Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz) oder verminderter Magensäuresekretion (z. B. infolge der Einnahme von PPI, H2-Blockern oder Antazida) gelten als besonders gefährdet. 

Auch Säuglinge, Kleinkinder und ältere Menschen haben ein erhöhtes Risiko für eine Infektion sowie für schwerere Verläufe. Zudem sind junge Erwachsene überdurchschnittlich häufig betroffen, was unter anderem auf den vermehrten Konsum potenziell risikoreicher Lebensmittel zurückgeführt wird. Ein zusätzliches Risiko stellt die Einnahme von Antibiotika – einschließlich antibiotikabasierter Malariaprophylaxe – dar, da sie die Anfälligkeit für Clostridioides difficile-Infektionen erhöht.

Prävention und Prophylaxe

Die wirksamste Präventionsstrategie ist eine konsequente Lebensmittel- und Trinkwasserhygiene nach dem Motto: „Boil it, cook it, peel it – or forget it“. Ergänzend trägt regelmäßiges Händewaschen und -desinfizieren entscheidend zur Risikoreduktion bei. Die wichtigsten Maßnahmen sind im Kasten (oben) zusammengefasst.

Für die Mehrzahl der Erreger stehen keine Impfstoffe zur Verfügung. Unabhängig von geplanten Reisen wird empfohlen, Säuglinge gegen Rotavirus zu impfen. Eine Typhus-Impfung sollte laut österreichischem Impfplan bei Reisen in Endemiegebiete erwogen werden. Verfügbar sind zwei Varianten: eine einmalige intramuskuläre Polysaccharidimpfung ab dem zweiten Lebensjahr sowie eine orale Lebendimpfung in drei Dosen ab dem fünften Lebensjahr. Beide bieten eine Schutzrate von 50 bis 70 % über einen Zeitraum von ca. ein bis drei Jahren.
Die Evidenz zum prophylaktischen Einsatz von Probiotika bei Reisediarrhoe ist uneinheitlich. Während einige Studien und Metaanalysen eine moderate Risikoreduktion zeigen, konnten andere keinen Effekt nachweisen. Ein potenzieller Nutzen scheint stammspezifisch zu sein, wobei insbesondere Saccharomyces boulardii in einzelnen Untersuchungen signifikante Effekte zeigt. Insgesamt reicht die Datenlage derzeit nicht aus, um eine gesicherte Empfehlung auszusprechen.

Dies gilt auch für die prophylaktische Anwendung von Antibiotika. Sie bergen Risiken wie Nebenwirkungen, Resistenzentwicklung und unzureichende Wirkung gegen Viren oder Protozoen, können ein falsches Sicherheitsgefühl vermitteln und die spätere Therapie erschweren. Nur in besonderen Situationen – z. B. bei Risikopatient:innen oder wichtigen beruflichen bzw. sportlichen Anforderungen – kann eine antibiotische Prophylaxe erwogen werden. Als Mittel der Wahl gilt das lokal wirksame Rifaximin, wobei Azithromycin bei Durchbruchsinfektionen eingesetzt wird. Fluorchinolone werden aufgrund weltweit steigender Resistenzraten und möglicher Nebenwirkungen wie Sehnenentzündungen, QT-Zeit-Verlängerung und erhöhtem Risiko für Clostridioides difficile-Infektionen nicht mehr empfohlen.

Diagnostik

Eine mikrobiologische Diagnostik ist angezeigt, wenn fieberhafte und/oder blutige Durchfälle auftreten, die Diarrhoe länger als fünf Tage anhält oder ein schwerer klinischer Verlauf vorliegt (z. B. Exsikkose, Hypotonie, Niereninsuffizienz). Dabei steht insbesondere die Stuhldiagnostik auf bakterielle Erreger und Protozoen im Vordergrund.

Bei schweren Verläufen sollte zusätzlich eine Blutuntersuchung erfolgen, um bakterielle Systeminfektionen zu erkennen und andere Differenzialdiagnosen, wie Typhus abdominalis, auszuschließen. Letzterer verursacht Durchfälle meist erst in späteren Krankheitsphasen. Fieberhafte Durchfälle von Rückkehrenden aus Malariagebieten erfordern eine entsprechende Diagnostik, da die Symptome einer Malaria tropica oft nicht klar abgrenzbar sind und diese jederzeit lebensbedrohlich verlaufen kann.

Therapie

Die Behandlung richtet sich nach Schweregrad und Verlauf. Da viele Fälle selbstlimitierend sind, steht die symptomatische Therapie im Vordergrund. Ziel ist es, den Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt zu stabilisieren, die Krankheitsdauer zu verkürzen und die Funktionsfähigkeit wiederherzustellen.

Symptomatische Therapie

Als Primärtherapie wird eine Rehydratation empfohlen. Es stehen standardisierte orale Fertiglösungen zur Verfügung, die mit Trinkwasser zubereitet werden.

Bei ausgeprägter Diarrhoe ohne Fieber oder Blutbeimengung können Motilitätshemmer wie Loperamid kurzfristig eingenommen werden (max. 16 mg/Tag für bis zu zwei Tage). Alternativ kann der Enkephalinase-Hemmer Racecadotril zum Einsatz kommen. Es ist darauf hinzuweisen, dass diese Arzneimittel ausschließlich symptomatisch wirken und Motilitätshemmer die Erregerausscheidung verzögern und den Krankheitsverlauf verschlechtern können. Für Tannin, Kaolin, Pektin oder medizinische Kohle ist die Wirksamkeit nicht ausreichend belegt.

Antibiotische Therapie

Eine routinemäßige Antibiotikagabe ist nicht indiziert. Bei fieberhaften oder blutigen Durchfällen, anhaltendem Erbrechen, eingeschränkter Flüssigkeitsaufnahme, schlechtem Allgemeinzustand, bestehender Schwangerschaft oder bei Risikopatient:innen sollte eine ärztliche Abklärung erfolgen. 

Wenn möglich, ist vor Einnahmebeginn eine mikrobiologische Diagnostik durchzuführen. Ist dies nicht realisierbar und liegt ein schwerer Verlauf oder ein erhöhtes Risiko vor, kann eine empirische Antibiotikatherapie erwogen werden, wobei die regionale Resistenzlage zu berücksichtigen ist.

Azithromycin gilt derzeit aufgrund der globalen Resistenzsituation als Mittel der Wahl. Es ist für Kinder und Schwangere geeignet und kann bei dysenterischen Verläufen eingesetzt werden. Übliche Dosierungen umfassen eine orale Einmalgabe von 1.000 mg oder alternativ 500 mg täglich über drei Tage. Rifaximin ist nur bei nicht blutigem Durchfall und für unkomplizierte Verläufe geeignet. Fluorchinolone haben aus zuvor genannten Gründen an Bedeutung verloren. Bei Verdacht auf Amöbenruhr kann bei schwerem Verlauf eine empirische Therapie mit Metronidazol über zehn Tage eingeleitet werden, gefolgt von Paromomycin zur Elimination von Zysten im Darmlumen.

Fazit

Reisende sollten bereits vor der Abreise über Risiken, typische Krankheitsverläufe und Therapieoptionen der Reisediarrhoe informiert werden. Apotheker:innen spielen eine zentrale Rolle in der Beratung zu Hygienemaßnahmen, einer adäquat ausgestatteten Reiseapotheke und den Grenzen der Selbstmedikation – um Reisende auch unterwegs bestmöglich zu schützen.

Quellen:

1. S2k-Leitlinie: Gastrointestinale Infektionen (2023), AWMF Reg.Nr. 021-024 https://register.awmf.org/assets/guidelines/021-024l_S2k_Gastrointestinale_Infektionen_2023-11_1.pdf
2. Sanford C, et al.: The pretravel consultation. Am Fam Physician 2016; 94(8): 620–627 https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2016/1015/p620.html
3. Leung AKC, et al.: Travelers’ diarrhea: a clinical review. Recent Patents on Inflammation & Allergy Drug Discovery 2019; 13(1): 38–48 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6751351/
4. Riddle MS, et al.: Guidelines for the prevention and treatment of travelers’ diarrhea: a graded expert panel report. J Travel Med 2017; 24(Suppl 1): S57–S74 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28521004/
5. Alharbi BF, Alateek AA: Investigating the influence of probiotics in preventing traveler’s diarrhea: meta-analysis based systematic review. Travel Med Infect Dis 2024; 59: 102703 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1477893924000176