Polypharmazie ab 50 erkennen und managen

Polypharmazie ist insbesondere bei Menschen mit Multimorbidität häufig. Mit der Zahl gleichzeitig behandelter Erkrankungen steigt meist auch die Zahl der Arzneimittel. Häufig wird Polypharmazie als gleichzeitige Anwendung von mindestens fünf Arznei­mitteln definiert; bei zehn oder mehr Arzneimitteln wird häufig von Hyperpolypharmazie gesprochen. Diese Grenzwerte sind jedoch lediglich Orientierungsgrößen und keine Definition für eine problematische Therapie.^1,2

Die entscheidende Frage lautet nicht: „Wie viele Arzneimittel nimmt der/die Patient:in?“, sondern: „Ist jedes Arzneimittel weiterhin indiziert, wirksam, angemessen dosiert und unter den aktuellen Bedingungen vertretbar?“
Problematische Polypharmazie kann entstehen, wenn Arzneimittel ohne weiterhin bestehende Indikation fortgeführt werden, Wirkungen sich addieren, Interaktionen übersehen werden oder sich physiologische Parameter verändern. Polypharmazie ist insbesondere bei älteren Menschen mit einem erhöhten Risiko für arzneimittelbezogene Probleme, Stürze, funktionelle Einschränkungen, Hospitalisierungen und Mortalität assoziiert. Dabei darf die Arzneimittelanzahl jedoch nicht mit einer direkten Kausalität gleichgesetzt werden, da Polypharmazie häufig gleichzeitig ein Marker für Multimorbidität und höhere Krankheitslast ist.^2,3

Altern verläuft individuell

Mit zunehmendem Alter verändern sich Körperzusammensetzung, Organfunktion und physiologische Regulationsmechanismen. Das Ausmaß ist jedoch individuell sehr unterschiedlich. Aus dem kalendarischen Alter allein lässt sich daher keine bestimmte Arzneimitteldosis ableiten; entscheidend sind unter anderem Organfunktion, Pharmakokinetik, Pharmakodynamik und funktionelle Reserve.

Pharmakokinetik im höheren Lebensalter

Absorption
Die Resorption der meisten oral applizierten Arzneimittel verändert sich mit zunehmendem Alter weniger stark als häufig angenommen. Veränderungen der Magenentleerung, gastrointestinalen Motilität und Magensäuresekretion können auftreten, führen bei den meisten Arzneimitteln jedoch nicht automatisch zu einer klinisch relevanten Veränderung der Bioverfügbarkeit. Größere Bedeutung können solche Veränderungen bei Arzneimitteln mit enger therapeutischer Breite oder bei ausgeprägten gastrointestinalen Erkrankungen besitzen.

Distribution
Mit zunehmendem Alter verändern sich Körperwasser, fettfreie Masse und Fettanteil, wodurch sich das Verteilungsvolumen verschiedener Arzneimittel verändern kann. Auch eine veränderte Plasmaproteinbindung, etwa bei Hypoalbuminämie, kann den freien Wirkstoffanteil beeinflussen.

Metabolismus
Eine verringerte Leberdurchblutung und veränderte hepatische Clearance können bei bestimmten Arzneimitteln relevant sein. Entscheidend sind Wirkstoff, Eliminationsweg, therapeutische Breite und individuelle Organfunktion.

Nierenfunktion
Für die pharmazeutische Praxis ist die Nierenfunktion häufig einer der wichtigsten Parameter. Die glomeruläre Filtrationsleistung nimmt bei vielen Menschen mit zunehmendem Alter ab. Gleichzeitig kann ein Serumkreatinin im Normbereich eine eingeschränkte Nierenfunktion verschleiern, wenn die Muskelmasse reduziert ist.
Eine eingeschränkte renale Clearance kann zu einer Akkumulation renal eliminierter Wirkstoffe oder aktiver Me­­taboliten führen. Bei Arzneimitteln mit relevanter renaler Elimination muss deshalb geprüft werden, ob die Dosierung zur aktuellen Nierenfunktion passt.

Veränderte Pharmako­dynamik ab 50

Neben der Pharmakokinetik kann sich auch die Empfindlichkeit gegenüber Arzneimittelwirkungen verändern. Altersassoziierte Veränderungen von Rezeptoren, Signaltransduktion und Homöostase können dazu führen, dass bestimmte Wirkstoffe eine stärkere Wirkung entfalten. Gleichzeitig nimmt die Fähigkeit des Organismus ab, physiologische Störungen zu kompensieren.²

Besonders relevant sind zentralnervös wirksame Arzneimittel. Benzodiazepine, Opioide, sedierende Antidepressiva, Antipsychotika und andere zentral dämpfende Arzneimittel können Sedierung, Gangunsicherheit und kognitive Beeinträchtigungen begünstigen. Werden mehrere solcher Wirkstoffe kombiniert, kann sich die Gesamtwirkung addieren.

Die AGS Beers Criteria 2023 führen beispielsweise die Kombination von Opioiden und Benzodiazepinen als potenziell problematische Arzneimittel-Arzneimittel-Kombination bei älteren Menschen auf.⁴ Die Beers-Kriterien richten sich z. B. an Personen ab 65 Jahren. Bei jüngeren Personen ist ihre Anwendbarkeit individuell zu prüfen. Die Kriterien sind als klinische Unterstützung gedacht und ersetzen keine individuelle Nutzen-Risiko-Bewertung. 

Polypharmazie systematisch analysieren

Der erste Schritt ist ein vollständiges Bild der Medikation – einschließlich allem, was nicht auf dem Rezept steht:

• verschreibungspflichtige Arzneimittel
• OTC-Präparate
• Selbstmedikation
• Bedarfsmedikation
• pflanzliche Arzneimittel
• Nahrungsergänzungsmittel
• tatsächlich eingenommene 
Arzneimittel

Gerade bei älteren Patient:innen weicht die tatsächlich eingenommene Medikation oft vom Medikationsplan ab. Anschließend sollte jedes Arzneimittel systematisch hinsichtlich Indikation, Therapieziel, Dosierung, Organfunktion, Nutzen und Risiko überprüft werden.

Beers- und STOPP/START-Kriterien

Potenziell problematische Verordnungen lassen sich mit strukturierten Instrumenten erkennen. 
Die AGS Beers Criteria 2023 enthalten eine evidenzbasierte Liste potenziell inadäquater Arzneimittel und Arzneimittelkombinationen für ältere Er­wach-sene. Berücksichtigt werden unter an­­derem bestimmte Wirkstoffe, Arzneimittel-Arzneimittel-Interaktionen, krankheitsbezogene Risiken und Do­sie­-rungsaspekte bei eingeschränkter Nierenfunktion.⁴

Die STOPP/START-Kriterien Version 3 verfolgen einen komplementären Ansatz. STOPP identifiziert potenziell ungeeignete Verordnungen, während START auf potenzielle Unterversorgung aufmerksam macht. Die 2023 veröffentlichte Version umfasst 133 STOPP- und 57 START-Kriterien.⁵

Der Kriterienkatalog liefert ein Warnsignal, daraus folgt aber keine automatische Absetzentscheidung. Ein Arzneimittel kann potenziell ungeeignet erscheinen und dennoch im individuellen Fall einen nachvollziehbaren Nutzen besitzen.

Typische Problemkombinationen in der Praxis

Antikoagulanzien plus NSAR
Die gleichzeitige Anwendung eines oralen Antikoagulanz und eines NSAR ist eine klinisch relevante Kombination. NSAR können die gastrointestinale Schleimhaut beeinträchtigen und die Thrombozytenfunktion beeinflussen. In Kombination mit einer Antikoagulation kann dadurch das Blutungsrisiko steigen. Eine Metaanalyse von 27 Studien zeigte unter der Kombination von NSAR und oralen Antikoagulanzien ein erhöhtes Blutungsrisiko, einschließlich gastrointestinaler Blutungen.⁶

Bei der Abgabe von Ibuprofen, Naproxen oder anderen NSAR sollte insbesondere bei älteren Patient:innen aktiv nach einer bestehenden Antikoagulation gefragt werden.

Dabei sollte auch die Selbstmedikation berücksichtigt werden. Patient:innen unter oralen Antikoagulantien nehmen ein zusätzliches OTC-NSAR nicht zwangsläufig als relevante Arzneimittelinteraktion wahr.

Der „Triple Whammy“
Eine besonders bekannte Kombination ist: ACE-Hemmer oder ARB + Diuretikum + NSAR
Das Diuretikum kann das zirkulierende Volumen reduzieren. ACE-Hemmer beziehungsweise ARB beeinflussen den glomerulären Filtrationsdruck, während NSAR die Prostaglandinsynthese und damit die afferente Vasodilatation hemmen können. In Kombination kann dadurch das Risiko einer akuten Nierenschädigung steigen.
Eine 2025 publizierte systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse mit 410.130 Teilnehmenden fand für die Triple-Whammy-Kombination ein erhöhtes Risiko für eine akute Nierenschädigung (OR 2,01; 95 %-KI 1,30–3,10). Die Autor:innen bewerteten die Evidenzsicherheit allerdings als niedrig und wiesen auf eine hohe Heterogenität der eingeschlossenen Studien hin.⁷

Opioide, Benzodiazepine und andere ZNS-dämpfende Arzneimittel
Bei älteren Menschen können mehrere zentral dämpfende Arzneimittel zu einer relevanten Wirkaddition führen. Besonders problematisch können Kombinationen aus Opioiden, Benzodiazepinen, sedierenden Antidepressiva, Antipsychotika, Gabapentin oder Pregabalin sein. Es stellt sich daher vor allem die Frage, wie hoch die gesamte sedierende Arzneimittelbelastung ist, was besonders bei Patient:innen mit Sturzanamnese, Frailty oder kognitiven Einschränkungen relevant ist. Auch zu berücksichtigen ist die Kombination von Opioiden mit Benzodiazepinen oder Gabapentin/Pregabalin, da hier eine potenziell tödliche Atemdepression begünstigt werden kann. 

Anticholinerge Gesamtbelastung
Anticholinerge Effekte sind über zahlreiche Wirkstoffgruppen verteilt. Dazu gehören bestimmte trizyklische Antidepressiva, Antipsychotika, Antihistaminika der ersten Generation und Arzneimittel zur Behandlung einer überaktiven Blase.

Bei gleichzeitiger Anwendung mehrerer Wirkstoffe kann sich die anticholinerge Gesamtbelastung erhöhen. Mögliche Folgen sind Mundtrockenheit, Obstipation, Harnverhalt, Akkommodationsstörungen, Tachykardie, Verwirrtheit und kognitive Beeinträchtigungen. 

Eine systematische Übersichtsarbeit zeigte einen Zusammenhang zwischen höherer anticholinerger Belastung und erhöhtem Sturzrisiko bei älteren Menschen.8 Bei der Medikationsanalyse sollte deshalb nicht nur nach Anticholinergika gesucht werden, sondern nach der Summe anticholinerger Wirkungen.

QT-Verlängerung
Das Risiko für QT-Verlängerung und Torsade de pointes hängt von mehreren Faktoren ab, darunter mehrere QT-verlängernde Arzneimittel, Bradykardie, Herzinsuffizienz, Elektrolyt- und Nierenfunktionsstörungen. Bei entsprechender Konstellation sollten Medikation, Begleiterkrankungen, Elektrolyte und gegebenenfalls ein EKG berücksichtigt werden.

Antihypertensive Polypharmazie
Eine Kombination aus mehreren Antihypertensiva kann medizinisch sinnvoll sein. Problematisch wird sie dann, wenn sich die individuelle Situation verändert. Frailty, Exsikkose, akute Infektionen oder eine reduzierte Trinkmenge können dazu führen, dass eine zuvor gut verträgliche Therapie plötzlich Schwindel, Or-thostase oder Synkopen verursacht. 

Wechselwirkungen 

Eine moderne Medikationsanalyse sollte drei Ebenen berücksichtigen:
Drug–Drug: Hierzu gehören klassische pharmakokinetische und pharmakodynamische Interaktionen.
Drug–Disease: Ein Arzneimittel kann bei einer bestimmten Erkrankung ein deutlich anderes Risikoprofil besitzen. Beispiel: Ein NSAR ist bei Patient:innen mit chronischer Nierenerkrankung oder Herzinsuffizienz anders zu bewerten als bei gesunden Erwachsenen.

Drug–Patient: Auch individuelle Faktoren beeinflussen das Risiko: Frailty, Sturzrisiko, Kognition, Mobilität, Trinkverhalten, Ernährung, Adhärenz und Alltagssituation.
Gerade diese Faktoren werden durch reine Interaktionsdatenbanken häufig nicht ausreichend abgebildet.

Deprescribing 

Deprescribing beschreibt einen strukturierten Prozess, bei dem Arzneimittel nach Nutzen-Risiko-Abwägung reduziert, ausgeschlichen, abgesetzt oder durch geeignetere Alternativen ersetzt werden. Dabei sollten Patient:innen ein­bezogen und individuelle Therapieziele berücksichtigt werden.^2,9 Deprescribing-Interventionen können die Zahl beziehungsweise Dosierung von Arzneimitteln reduzieren. Eine große Metaanalyse von Quek et al fand für Deprescribing von Polypharmazie insgesamt keine signifikante Mortalitätsreduktion in den RCTs, bei bestimmten Subgruppen allerdings signifikante Effekte.¹⁰

Die Apotheke als Schnittstelle

Apotheker:innen haben meist einen guten Überblick über die Medikation und gleichzeitig einen niedrigschwelligen Zugang zu Patient:innen. Dadurch können Probleme erkannt werden, die bei der Betrachtung einzelner Rezepte nicht auffallen.

Vier Perspektiven sind wichtig
1 Arzneimittel: Ist der Wirkstoff noch indiziert und korrekt dosiert?
2 Kombination: Gibt es additive oder antagonistische Wirkungen?
3 Patient: Passt die Therapie zu Organfunktion, Frailty, Kognition und Alltag?
4 Prozess: Kann die Therapie tatsächlich korrekt umgesetzt werden?

Multidisziplinäre Medikationsinterventionen können die Arzneimittelangemessenheit und arzneimittelbezogene Probleme verbessern. Für harte klinische Endpunkte wie Mortalität, Hospitalisierung oder Stürze ist die Evidenz weniger eindeutig.¹¹

Die Stärke des pharmazeutischen Medikationsmanagements liegt also nicht ausschließlich im Finden von Interaktionen, sondern auch in der strukturierten Identifikation und Pri­orisierung arzneimittelbezogener Probleme. 

Polypharmazie bei Menschen ab 50  Jahren ist kein Problem der Arzneimittelanzahl allein. Entscheidend ist die Passung zwischen Arzneimittel, Indikation, Organfunktion, gesundheitlicher Zustand der Patient:innen und Lebenssituation. Beers und STOPP/START können wichtige Warnsignale und Anhaltspunkte liefern. Sie ersetzen jedoch nicht die individuelle klinische Beurteilung.^4,5

Quellen

1. Masnoon N, et al.: What is polypharmacy? A systematic review of definitions. BMC Geriatr 2017;17(1):230
2. Thompson W, et al.: Polypharmacy and deprescribing in older adults. Annu Rev Med 2024;75:113-127
3. Hung A, et al.: Deprescribing in older adults with polypharmacy. BMJ 2024;385:e074892
4. American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc2023;71(7):2052-2081
5. O'Mahony D, et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 3. Eur Geriatr Med 2023;14(4):625-632 
6. Zheng Y, et al.: Co-administered oral anticoagulants with nonsteroidal anti-inflammatory drugs and the risk of bleeding: A systematic review and meta-analysis. Thromb Res 2023 Oct 22;232:15-26 
7. Calvo DM, et al.: Acute kidney injury and morbi-mortality associated with "triple whammy" combination: systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol2025;91(11):3031-3041
8. Stewart C, et al.: Anticholinergic burden measures and older people's falls risk: a systematic prognostic review. Ther Adv Drug Saf2021;12:20420986211016645
9. Omuya H, et al.: A systematic review of randomised-controlled trials on deprescribing outcomes in older adults with polypharmacy. Int J Pharm Pract 2023;31(4):349-368
10. Quek HW, et al.: The effect of deprescribing interventions on mortality and health outcomes in older people: an updated systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 2024;90(10):2409-2482
11. Roncal-Belzunce V et al.: Systematic review and meta-analysis on the effectiveness of multidisciplinary interventions to address polypharmacy in community-dwelling older adults. Ageing Res Rev 2024 Jul;98:102317