Das Kreuz mit dem Kreuz

Rückenschmerzen liegen auf Platz 1 der bei der Gesundheitsbefragung 2019 abgefragten chronischen Erkrankungen, gefolgt von Allergien mit ca. 23 % und Bluthochdruck mit 22 % (siehe Abbildung 1). Bei den Unter-60-Jährigen klagte jede/r Fünfte über Schmerzen, bei der Gruppe 60+ war es mehr als jede/r Dritte. Von den Über-75-Jährigen berichtete beinahe jede zweite Frau, aber nur jeder dritte Mann von Rückenschmerzen.

Obwohl Rückenschmerzen laut ICD-10 den Bereich vom 7. Halswirbel bis zur Glutealfalte umfassen, werden darunter meist Beschwerden im Bereich der Lendenwirbelsäule verstanden, also solche, die zwischen Rippenbogen und oberhalb der Gesäßfalten auftreten. Hinzukommen kann eine Ausstrahlung ins Bein unterschiedlicher Ursachen. Kreuzschmerzen stellen eines der am weitesten verbreiteten Leiden in zivilisierten Ländern dar. Die Punktprävalenz liegt bei Erwachsenen bei 12–30 %, die Lebenszeitprävalenz bei 60–85 %. Hinzu kommt mit 20–73 % eine hohe Rezidivrate (bis zu 85 % bezogen auf gesamte Lebensspanne). 

Nichts Genaues weiß man nicht

Etwa 85 % aller Rückenschmerzen gelten als unspezifisch. Die Ursache der Beschwerden ist also unklar, pathophysiologische oder strukturelle Defekte treten nicht auf. Hierzu zählen auch verspannungsbedingte Rückenschmerzen. Ursachen für spezifische Rückenschmerzen sind hingegen Schmerzen aufgrund von Wirbelbrüchen, Wirbelgleiten, Bandscheibenvorfall, Spinalstenose, Instabilität, Tumoren oder Entzündungen.² Eine Meta-Analyse aus elf Studien (3.118 Patient:innen) ergab eine spontane Genesung für ein Drittel der Patient:innen mit akuten unspezifischen Kreuzschmerzen innerhalb der ersten drei Monate. Die Mehrzahl der Betroffenen (65 %) berichtete jedoch noch ein Jahr nach Schmerzbeginn über Beschwerden.³ 

Unspezifische Kreuzschmerzen können viele Ursachen haben. Körperliche und psychische (negativer Stress, Depressivität, Hang zum Katastrophisieren, negative Grundhaltung, Schon- und Angstverhalten) und soziale Faktoren (Probleme am Arbeitsplatz, Versorgungsstatus) sind maßgeblich an Krankheitsentstehung und -fortdauer beteiligt. Sie begünstigen darüber hinaus eine Chronifizierung. Weitere Faktoren, die zu dauerhaften Verläufen führen, sind körperliche Schwerarbeit, aber auch monotone Körperhaltung und Vibrationsexposition, Rauchen, Alkohol, schlechte Kondition und Übergewicht.

Bei unspezifischen Kreuzschmerzen können therapeutische Maßnahmen per definitionem nur symptomatisch erfolgen. Je nach Klassifizierung der Beschwerden in akute, subakute und chronische Formen bestehen verschiedene Empfehlungen. Akute Kreuzschmerzen liegen vor, wenn die Schmerzdauer 1 bis 4 Wochen beträgt, subakute bei 5 bis 12 Wochen, chronische Kreuzschmerzen bei > 12 Wochen oder episodisch innerhalb von 6 Monaten.

Bewegung, Bewegung, Bewegung

Wichtig ist unabhängig vom Verlauf der Erkrankung, dass Patient:innen aktiv bleiben bzw. aktiv werden und durch die Therapie keine Passivität unterstützt werden soll. Körperliche Bewegung verursacht keine Schäden, fördert die Linderung der Beschwerden und tut daher in jedem Stadium gut. Medikamentöse und nicht-medikamentöse Behandlungsansätze zielen daher darauf ab, die Beweglichkeit wiederherzustellen. Das Beibehalten der Aktivitäten des täglichen Lebens führt zu einer signifikanten Schmerzreduktion und Verbesserung der körperlichen Funktionsfähigkeit. Regelmäßiger sportlicher Betätigung kommt daher in Therapie und Vorbeugung große Bedeutung zu. Dabei gibt es nicht die eine Sportart, die am besten geeignet ist – erlaubt ist, was Spaß macht und im besten Fall zur Routine wird. 

Bettruhe kann den Verlauf nicht nur ungünstig beeinflussen, sondern auch andere negative Auswirkungen wie Muskelschwund, Thromboembolien etc. haben. Darüber hinaus sind gerade bei chronischen Kreuzschmerzen harte Matratzen kontraproduktiv.

Es ist wichtig, Betroffene über gesundheitsbewusstes Verhalten aufzuklären und auch die Multikausalität der Krankheitsentstehung zu erläutern. Wenn durch Arzt/Ärztin vermittelt wird, durch einzelne Maßnahmen wie Spritzen und Krankschreibung sei eine Heilung erreichbar, konterkariert dies den Behandlungserfolg – denn die Therapie erfordert multimodale Konzepte.

Training und Wärme im Akutfall

In der Akutphase der Erkrankung sollten rasch und symptom-adäquat schmerztherapeutische Maßnahmen erfolgen. Das umfasst nicht-medikamentöse Therapie wie Bewegungstherapie, Manuelle Medizin und kombinierte Physikalische Therapieformen. Auch die Anwendung von Impulsströmen wie z. B. die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) wird empfohlen. Bringt dies keine Linderung, können Akupunktur und (bei bestehendem Chronifizierungsrisiko) Entspannungsverfahren wie PMR (progressive Muskelrelaxation) sowie medikamentöse Therapie angewendet werden.

Auch Wärmetherapie in Form von Wärmepackungen ist eine wirkungsvolle Therapie gegen akuten nicht-spezifischen Rückenschmerz. Sie kann in ihrer Wirkung verstärkt werden, wenn sie in Kombination mit Bewegungstherapie und Training eingesetzt wird. Dies scheint in der Schmerzreduktion einerseits nach 1 bis 2 Tagen besser zu wirken als eine Behandlung mit Paracetamol und Ibuprofen und andererseits auch besser als eine alleinige Bewegungstherapie nach einer Woche.

Kognitive Funktionstherapie

Bei chronischen nicht-spezifischen Kreuzschmerzen sollte zusätzlich zu aktiver Bewegung Verhaltenstherapie im Rahmen von Bewegungsprogrammen oder multimodalen Behandlungen angewandt werden. Bei anhaltenden Aktivitätseinschränkungen kann eine medizinische Trainingstherapie notwendig sein. Auch Bewegungstherapie, ggf. kombiniert mit edukativen Maßnahmen nach verhaltenstherapeutischen Prinzipien, wird laut aktueller Leitlinie empfohlen. Für TENS, Interferenzstromtherapie, Heilmassage (v. a. in Kombination mit aktivierenden Maßnahmen) und PMR besteht eine Empfehlung. Zusätzlich kann auf Akupunktur, Ergotherapie, Rückenschule und Manuelle Medizin zurückgegriffen werden.

Der Vorteil Physikalischer Therapien ist, dass sie bei richtiger Indikationsstellung und Durchführung zu vernachlässigbaren Nebenwirkungen führen und keine zentralnervösen Nebenwirkungen aufweisen. Dies ist besonders bei schwerwiegend erkrankten, geriatrischen, schwangeren Personen, Kindern und Jugendlichen oder bei Allergien und Unverträglichkeiten gegen medikamentöse Schmerztherapie von Bedeutung. Nach neuesten Erkenntnissen bringt auch die kognitive Funktionstherapie (CFT) bei chronifizierten Beschwerden gute Erfolge (siehe Kasten).

Die nicht-medikamentösen Behandlungsoptionen für akute, subakute und chronische Verläufe sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

NSAR – keine gesicherten Erkenntnisse

Die medikamentöse Therapie unspezifischer Kreuzschmerzen ist eine rein symptomatische Behandlung, die insgesamt – besonders für chronische Verläufe – mäßig wirksam ist. Sie unterstützt die nicht-medikamentösen Maßnahmen, damit die Betroffenen frühzeitig ihre üblichen Aktivitäten wiederaufnehmen können. 

Während in der aktuellen Leitlinie eine schwache Empfehlung für die Anwendung von NSAR p. o. sowohl bei akuten als auch bei chronischen Verläufen ausgesprochen wird, konnten in einer aktuellen Studie4 mit mehr als 15.000 Personen besonders bei akuten Rückenschmerzen keine gesicherten Erkenntnisse über die Wirksamkeit und Sicherheit gewonnen werden. Die Studienautor:innen raten daher zu einem zurückhaltenden Einsatz von Schmerzmitteln.

Laut Leitlinie fanden sich innerhalb der Wirkstoffgruppe der NSAR keine wesentlichen Unterschiede in der Wirksamkeit. Wenn NSAR kontraindiziert sind oder eine Unverträglichkeit besteht, können COX-2-Hemmer oder Metamizol angewandt werden, die Anwendung von Paracetamol wird jedoch nicht empfohlen, da in relevanten Studien keine Verbesserung der Schmerzsymptomatik und Funktionalität erfolgte, allerdings ein signifikantes Risiko für veränderte Leberwerte bestand. Für topisch applizierbare NSAR wurde kein Wirksamkeitsnachweis gefunden. Die Leitlinie rät von der Anwendung aufgrund potenziell auftretender Nebenwirkungen ab, im Rahmen des Selbstmanagements kann eine Anwendung aber vertretbar sein.
Muskelrelaxanzien finden bei Therapieresistenz bei akuten und chronischen Formen maximal für zwei Wochen Anwendung, insgesamt raten die Autor:innen der aktuellen Leitlinie jedoch aufgrund des ausgeprägten Nebenwirkungsprofils ab.

Regelmäßige Evaluierung bei Opioiden

Opioide kommen bei akuten Kreuzschmerzen nur dann als Therapieoption infrage, wenn eine Therapie mit Nicht-Opioid-Analgetika nicht anschlägt oder kontraindiziert ist. Bei chronischen Schmerzen kann eine Therapie für 4 bis 12 Wochen erfolgen. Bei akuten Verläufen muss die Behandlung spätestens nach vier Wochen, bei chronischen spätestens nach 12 Wochen neu bewertet werden. Von einer transdermalen Opioid-Therapie bei subakuten und akuten nicht-spezifischen Kreuzschmerzen raten die Autor:innen der Leitlinie ab. Antidepressiva, v. a. Duloxetin, können in Ausnahmefällen als Off-Label-Use in der Behandlung chronischer unspezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden, insbesondere dann, wenn eine Depression oder Schlafstörung als Komorbidität vorliegt. 

Darüber hinaus kann bei akuten und chronischen Verläufen auf Capsaicinpflaster (in Kombination mit aktivierenden Maßnahmen) und intravenös applizierbare Schmerzmittel, Lokalanästhetika und Mischinfusionen zurückgegriffen werden. Von intramuskulär oder subkutan applizierbaren Schmerzmitteln und Glucocorticoiden wird jedoch allenfalls abgeraten.

Grundsätzlich stehen auch invasive Therapieverfahren zur Verfügung, auf die bei erfolgloser Anwendung der nicht-invasiven Therapie zugegriffen werden kann. Der Vollständigkeit halber seien an dieser Stelle daher die Möglichkeit der Infiltration der Facettengelenke, der Iliosacralgelenke und der Spinalnerven erwähnt.

Multimodale Therapie

Multimodale Behandlungsprogramme setzen auf die gleichzeitige und in der Vorgehensweise aufeinander abgestimmte umfassende Behandlung von Patient:innen mit chronifizierten Schmerzsyndromen. Sie vereinen verschiedene Verfahren zur Behandlung und werden individuell an Bedürfnisse und Lebensumstände der Betroffenen angepasst. In diesen multimodalen Programmen werden verschiedene somatische, körperlich und psychologisch übende sowie psychotherapeutische Verfahren nach vorgegebenem Behandlungsplan durchgeführt. Physikalische Therapien werden nur bei entsprechender Indikation wie z. B. akuter Verschlimmerung der Beschwerden eingesetzt. Ein Mindestumfang von rund 100 Therapiestunden innerhalb von 4 bis 6 Wochen ist für einen Therapieerfolg wichtig. 

Multimodale Programme werden u. a. als ambulante Intensivprogramme in Gesundheitszentren angeboten, zumeist in Form von Gruppentherapie. Darüber hinaus gibt es auch berufsbegleitende Kurse.

Quellen

1 Statistik Austria, Gesundheitsbefragung 2019, https://www.statistik.at/services/tools/services/publikationen/detail/848, abgerufen am 4.10.2023
2 Pschyrembel Medizinisches Wörterbuch, online-Ausgabe, abgerufen am 4.10.2023 https://www.pschyrembel.de/r%C3%BCckenschmerzen/S024B/doc/ 
3 Itz CJ, Geurts JW, van Kleef M, et al. Clinical course of non-specific low back pain: a systematic review of prospective cohort studies set in primary care. Eur J Pain 2013. 17(1): 5-15. 
4 Wewege M A et al.: Comparative effectiveness and safety of analgesic medicines for adults with acute non-specific low back pain: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2023; 380 :e072962
5 Kent P et al.: Cognitive functional therapy with or without movement sensor biofeedback versus usual care for chronic, disabling low back pain (RESTORE): a randomised, controlled, three-arm, parallel group, phase 3, clinical trial. The Lancet 2023; , Vol 401(10391): 1866–1877
Update der evidenz- und konsensbasierten Österreichischen Leitlinie für das Management akuter, subakuter, chronischer und rezidivierender unspezifischer Kreuzschmerzen 2018 – Kurzbezeichnung Leitlinie Kreuzschmerz 2018, Bundesministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Konsumentenschutz, Langfassung 1. Auflage, Version 1, 2018