ÖAZtara 08/2009

Positiver Kältetest bei Kälteurticaria.

Kälteurticaria
Ein Periculum quoad vitam ist die Kälteurticaria. Dabei kommt es bei Kontakt mit kaltem Wasser zu urticariellen Läsionen (Quaddelbildung) und bedingt durch Histaminfreisetzung, die die Gefäße erweitert, zu Blutdruckabfall. Dabei ist Ertrinken möglich. Auch Windsurfer sind potenziell davon bedroht. Weniger bekannt ist, dass es dafür eine sehr gute Therapie gibt: Doxepin (10 mg) gefüllt in Kapseln, ein Mal täglich abends genommen durch 14 Tage. Dann wird der Kältetest wiederholt.

Sollte es bis dann noch zu keiner deutlichen Besserung gekommen sein wird noch ein Mal 14 Tage therapiert. In unserer Erfahrung war das in allen, bis auf einen Fall, erfolgreich. Doxepin ist zwar ein Psychopharmakon, wird aber für diese Zwecke in Dosierungen zwischen 30 und 300 mg verwendet. Darüber hinaus hat es eine antihistaminische Wirkung. Eine Beeinträchtigung der Fahrtauglichkeit ist vorstellbar. Keiner der Patienten hat aber bei dieser Dosierung (10mg) eine Veränderung des Befindens bemerkt.

Zerkariendermatitis

Zerkariendermatitis
Eine weitere Gefahrenquelle in Süßwasserseen oder naturbelassenen Biotopen mit einer Wassertemperatur von über 20? Celsius können Zerkarien sein – insbesondere wenn in der Nähe Nistplätze von Wasservögeln sind. Nach dem Baden kann es zur Zerkariendermatitis kommen, einer unangenehmen, stark juckenden, ansonsten für den Menschen jedoch harmlosen Dermatose. Bakterielle Superinfektionen können als Folge von Kratzen an den betroffenen Hautstellen zu Komplikationen führen.
In den letzten 10 Jahren kam es in Europa zu einer Zunahme dieses stark juckenden Exanthems. Es wird durch Trematodenlarven (Saugwurmlarven), den Zerkarien, ausgelöst.

Hohe Wassertemperaturen im Frühling und Sommer begünstigen die Vermehrung der Larven. Als Endwirt fungieren durch Trematoden infizierte Wasservögel, vor allem Enten. Nach Ausscheiden von eihaltigem Kot ins Wasser beginnt der Larvenzyklus. Zunächst dringen nicht infektiöse Larven, die Miracidien, in Wasserschnecken als Zwischenwirte ein und entwickeln sich dann weiter zu infektiösen Larven, den Zerkarien. Weitere Wasservögel können nun infiziert werden oder die Larven gelangen direkt in die menschliche Haut als Fehlwirt. Nach Penetration der menschlichen Haut sterben sie ab.

An den betroffenen Hautstellen entstehen nach ein bis zwei Tagen juckende Papeln, die ohne Therapie nach 10 bis 20 Tagen abheilen.
Therapeutisch stehen orale Antihistaminica und topische Corticosteroide zur Auswahl. Um die Zerkarien mechanisch zu entfernen, wird Abduschen und Abreiben mit einem Handtuch empfohlen.
Bei Arbeiten in betroffenen Gewässern ist das Tragen von Gummistiefeln und Handschuhen prophylaktisch zu empfehlen.

UV-Schutz
UV-Schäden werden immer wieder unterschätzt. Sonnencremes mit Lichtschutzfaktor 15 bis 25 sind notwendig.
Ideal und daher vorzuziehen sind Sonnencremes auf Liposomenbasis, da sie sofort in die Haut einziehen und beim anschließenden Baden nicht gleich wieder weggewaschen werden (Daylong 25). Bei vorgeschädigter Haut – insbesondere auf der kahlen Kopfhaut älterer Männer – sind Sonnencremes mit Repair-Mechanismus erforderlich (Ateialotion). Zusätzlich ist eine Kopfbedeckung logisch und daher obligatorisch.

Gefahren im Salzwasser
Durch die allgemeine Erwärmung der Weltmeere, durch die zunehmende Wasserverschmutzung in Küstennähe, durch die Überfischung und der dadurch bedingten Verminderung natürlicher Fressfeinde kommt es zu einer weltweiten Vermehrung von Quallen. Außerdem bewirkt die Erwärmung der Weltmeere eine Wanderung der Quallen aus tropischen Gewässern in Meere unserer Breiten. Verletzungen mit kleinen Quallen oder deren Larven (Fingerhutquallen, Seeläuse) treten weltweit auf. Makulöse Exantheme und erythematöse Papeln beobachtet man vor allem auf vom Badetrikot bedeckten Hautstellen – die Nesseltiere verfangen sich im Gewebe – und werden als »Sea Bather’s Eruption« bezeichnet. Sie ist der Zerkariendermatitis sehr ähnlich.

Irukandji (Carnukia barnesi)

Würfelqualle (Chironex fleckeri, Seewespe

Quallen von mittelhoher Gefährlichkeit
Weltweit treten vermehrt Leucht- und ­Feuerquallen auf. Dies gilt auch für die Ostsee, wo diese bedingt durch Meeresströmungen und Erwärmung der Meere in vermehrtem Maße anzutreffen sind. Ihre Berührung kann neben einem stark stechenden Schmerz und Quaddelbildung bis hin zu Übelkeit, Erbrechen und eventuell auch Bewusstlosigkeit führen. Leuchtquallen strahlen ein phosphoreszierendes Licht aus, das auch ihren Namen erklärt.

Quallen mit hohem
Gefährlichkeitsgrad
Die Irukandji, eine kleine ca. 2 bis 3 cm große Qualle, kommt vor allem im Norden Aus­traliens vorwiegend in tieferen Gewässern und in Riffnähe vor. Etwa 5 bis 45 Minuten nach Hautkontakt treten Taubheit von Fingern und Zehen, Kopfschmerzen, starke Muskel- und Gliederschmerzen, Tachycardie, Hypertonie, ev. Herzversagen und Lungenödem auf, das so genannte ­Irukandji Syndrom.

Quallenverletzung

Die portugiesische Galeere schwimmt mit Hilfe einer luftgefüllten Blase und hat bis zu 5 m lange Tentakel. Sie kommt vor allem in tropischen und subtropischen Gewässern, bei starkem Wind auch in Küstennähe vor. Verletzungssymptome sind intensive, brennende Schmerzen, Dermomyonekrosen bis hin zu Schock, Atem- und Herzstillstand.
Die Würfelqualle (Seewespe) kommt insbesondere im Norden und Osten Australiens, in Thailand und auf den Philippinen vor. Sie hat bis zu 15 Tentakel, die etwa 3 m lang werden können. Es kann zu starken nekrotisierenden Hautläsionen, Lähmungen und Herzrhythmusstörungen bis hin zum Herzstillstand kommen.
Die Seewespe gehört zu den giftigsten Tieren der Welt. Jährlich gibt es weltweit eine Vielzahl tödlich verlaufender Vergiftungen.

Quallenverletzungen und deren ­Therapie
Quallen sind Nesseltiere, die in ihren Tentakeln Nesselkapseln besitzen. Dabei handelt es sich um kleine mit Nesselgift gefüllte Bläschen, die bei Berührung explodieren. Im Inneren der Nematozyste baut sich infolge des Wassereinstroms ein enormer Druck auf und der Inhalt wird handschuhförmig ausgestülpt. Die Struktur ähnelt der einer Pfeilspitze, die leicht in die Haut eindringen kann. Anschließend bildet sich ein Faden, der das Gift injiziert. Eines der Gifte, ein Polypeptid mit Curare-ähnlicher Wirkung, führt zu Lähmungen, die durch Dauerdepolarisation der Synapsen bedingt sind. Weitere höhermolekulare Gifte bewirken zytolytische sowie kardiotoxische und neurotoxische Effekte.

Bei den in den meisten Fällen verursachten Quallenverletzungen handelt es sich um streifenförmige, striemenartige, stark juckende oder brennende Erytheme und Papeln, die innerhalb weniger Tage wieder verschwinden. Tiefergehende Läsionen heilen erst durch Narbenbildung und Atrophie des Gewebes ab. Systemische Reaktionen wie Kopfschmerzen, Fieber, Übelkeit und Schüttelfrost können auftreten.

Therapie: Antihistaminica und Corticosteroide sind therapeutisch erfolgreich. Kontakt mit Süßwasser ist zu vermeiden. Dieses bewirkt, dass Nesselzellen platzen und das Gift weiter in die Haut injiziert wird. Essig hat sich zur Erstbehandlung hingegen bewährt – nicht bei Kontakt mit der portugiesischen Galeere! –, ebenso das Einreiben mit Sand. Auch Rasierschaum gilt als hilfreiches Mittel, deaktivierte Nesselkapseln einfach abzuschaben. Bei schweren Verletzungen sind symptomrelevante Therapien und entsprechende Notfallmaßnahmen einzuleiten, wie z.B. »Box jellyfish antivenom« bei chironex fleckeri, Reanimation und intensivmedizinische Betreuung.

Spezifische Therapie: Clownfische leben mit Seeanemonen, die ebenfalls der Gruppe der Nesseltiere angehören, in Symbiose. Diese Fische besitzen in ihrer Haut Substanzen, die sie vor Nesselverletzungen schützen. Dem israelischen Forscher Amit Lothan gelang es eben jene Elemente zu extrahieren – unter anderem eine silikonähnliche Substanz und einen Kationenkanalblocker. Der silikonähnliche Wirkstoff verhindert die Kontaktaufnahme der Nesseltiere mit der Haut, Kationenkanalblocker hemmen den Wassereinstrom und dadurch den enormen Druckanstieg in der Nematozyste. Ein Quallenschutzmittel, namens Safe Sea, konnte daraus gewonnen werden. Dieses kann über das Tropeninstitut bezogen bzw. in Apotheken gekauft werden. Durch einfaches Auftragen auf die menschliche Haut schützt es vorbeugend vor Kontakt mit Quallen. Die Zahl der explodierenden Nematozysten wird so reduziert und Hautveränderungen unterbleiben. Nach Kontakt mit den für die Menschen harmlosen Quallen, konnte die Wirksamkeit von Safe Sea gut belegt werden. Bei den Würfelquallen hingegen wurden, aufgrund der hohen Gefahrenstufen durch die Toxine, keine Studien durchgeführt.

Ebenso bieten Taucheranzüge aus Neopren zumindest am Körper guten Schutz und sollten prophylaktisch angezogen werden.

Andere Gefahren im Salzwasser
Im Salzwasser sollten an weiteren Gefahrenquellen noch Kegelschnecken, Schwämme, Seeigel, Skorpion- und Steinfische oder das Petermännchen, ein abgeplattetes, langgestrecktes Fischchen, erwähnt werden. Die genannten Unterwasserlebewesen können neben kutanen- und systemischen Reaktionen verbunden mit Schmerzen an der Einstichstelle unter Umständen auch Vergiftungserscheinungen verursachen.

Literatur bei den Verfassern.

Anschrift der Verfasser: Dr. med. univ. Margaritha Litschauer-Poursadrollah*, **; Dr. med. univ. Dagmara Mayer**; Univ.-Prof. Dr. Reinhart Jarisch**; *Institut für Reise- und Tropenmedizin (Univ.-Prof. Dr. Heinrich Stemberger), Lenaugasse 19, 1080 Wien; **FAZ- Floridsdorfer Allergiezentrum, 1210 Wien, Franz Jonasplatz 8, jarisch@faz.at