11. Sommerakademie in Pörtschach: »Fern:weh«
Würmer und Reisen –
Würmer auf Reisen
Granulom um enystierte
Larve von Toxocara im Auge
Insgesamt sind beim Menschen rund 350 Helminthen-Spezies
nachgewiesen worden. Dass der Mensch mit Abstand jene Spezies ist,
die für
die größte Zahl von Helminthen als Wirt fungieren kann,
hängt mit der Tatsache zusammen, dass diese euryöke, außerordentlich
erfolgreiche Spezies Homo sapiens in geradezu alle Ökosysteme
der Erde massiv eingedrungen und daher mit Parasiten zahlreicher anderer
Metazoen in Kontakt gekommen ist.
Univ.-Prof. Dr. Horst Aspöck
Vorweg eine Begriffsbestimmung: Das Wort »Würmer« ist
im Grunde genommen ein antiquierter, völlig obsoleter – und
dennoch nach wie vor im biologischen und besonders medizinischen Jargon
verwendeter Begriff, mit dem die Helminthen, die »Eingeweidewürmer«,
gemeint sind. Diese Helminthen – ein rein ökologischer Begriff
ohne jede systematische Aussage – umfasst (fast) alle endoparasitischen
Metazoen, also Nematoden (Fadenwürmer), Trematoden (Saugwürmer,
Egel), Zestoden (Bandwürmer), Akanthozephalen (Kratzer) und sogar
die Pentastomiden (Zungenwürmer). Tatsächlich ist ein Spulwurm
mit einem Bandwurm weitaus weniger nahe verwandt als der Mensch mit
einem Frosch. Nur die endoparasitischen Fliegenmaden stehen außerhalb – obwohl
gerade sie von Nichtparasitologen fast immer als »Würmer« bezeichnet
werden.
Von den 350 im Menschen nachgewiesenen Helminthen-Arten ist nur ein
sehr kleiner Teil davon (knapp 20 Arten) auf den Wirt Homo sapiens
angewiesen (diese sind zum größten Teil lange Begleiter
der Evolution der Hominini), für die anderen ist der Mensch
nur ein Nebenwirt (allenfalls, in wenigen Fällen, ein Hauptwirt)
oder gar Fehlwirt. Zudem handelt es sich in nicht wenigen Fällen
um Pseudoparasiten und Zufallsbefunde.
Zerkarien: Das relativ dicke Männchen hält mit seinen bauchwärts
eingerollten Körperrändern das fadenförmige Weibchen
permanent umklammert (Pärchenegel), mittels Saugnäpfen verankern
und bewegen sie sich im Lumen der Gefäße des Endwirtes
Mensch, wo sie viele Jahre leben, sich durch Blut ernähren und
je nach Art täglich zwischen 100 und 3.500 Eier legen.
Infestation statt Infektion
Eine weitere Begriffsbestimmung ist nötig: Im Jargon spricht man
häufig von Helminthen-Infektionen; man darf es durchaus, wenn
man nur weiß und bedenkt, dass es eigentlich nicht richtig ist.
Eine Infektion ist u.a. durch Eindringen und Vermehrung des Erregers
gekennzeichnet. Zwar dringen alle Würmer (aktiv oder passiv) ein – sonst
wären sie ja nicht Endoparasiten –, aber nur sehr wenige
vermehren sich im Menschen; diese Situation ist korrekt als Infestation
oder Befall zu bezeichnen. Für die meisten Würmer, für
die der Mensch einen funktionell geeigneten Wirt (Hauptwirt oder Nebenwirt)
darstellt, fungiert er als Endwirt. Das heißt, in ihm erreicht
der Wurm die Geschlechtsreife und produziert Nachkommen (zumeist Eier) – aber
er vermehrt sich nicht in ihm. Immerhin, es gibt auch einige Helminthen-Infestationen
im strengen Sinn (Echinococcus spp., Strongyloides stercoralis), und
dies hat besondere medizinische Bedeutung.
Prävalenz
Die Prävalenz der einzelnen Helminthen-Spezies in der Spezies
Homo sapiens ist extrem unterschiedlich. Man kann davon ausgehen, dass
mehr als 99,9% aller Helminthen-Infektionen und -Infestationen durch
weniger als 30 Helminthen-Arten hervorgerufen werden.
Die Weltbevölkerung beträgt gegenwärtig (Mai 2007) etwa
6,6 Milliarden Menschen. Nach vorsichtiger Schätzung beträgt
die Wurmlast der Menschheit – das ist die Zahl der Infestationen
bzw. Infektionen mit einer bestimmten Helminthen-Spezies – derzeit
5.050 Millionen. Daraus ergibt sich auch ein Helminthen-Index von ca.
77; zu bedenken ist aber, dass es enorme regionale Unterschiede gibt.
In den einzelnen Ländern der Nordhemisphäre haben jedenfalls
weniger als 5% der Bevölkerung, in vielen Bevölkerungsgruppen
weniger als 1%, in vielen Gebieten der Tropen hingegen fast 100% der
Bevölkerung »Würmer« – und zwar nicht nur
eine, sondern mehrere – nicht selten 5 und mehr – Helminthen-Spezies.
Die häufigsten Helminthen sind (in dieser Reihenfolge): Ascaris
lumbricoides (ca. 1.500 Mio. Menschen befallen), Ancylostoma duodenale,
Necator americanus (ca. 1.300 Mio.), Trichuris trichiura (ca. 1.050
Mio.), Enterobius vermicularis (>400 Mio.), Schistosoma haematobium
(ca. 115 Mio.), Wuchereria bancrofti (ca. 110 Mio.), Schistosoma mansoni
(ca. 85 Mio.), Taenia saginata (ca. 80 Mio.), Hymenolepsis nana (ca.
75 Mio.), Strongyloides stercoralis (ca. 70 Mio.), Paragonimus westermani
und verwandte Arten (ca. 20 Mio). Daraus ergibt sich ein geradezu ungeheurer
medizinischer Stellenwert. Mit der Annahme, dass etwa 1 Milliarde Menschen
an einer Helminthose leiden, also klinische Beschwerden durch
den Wurmbefall zeigen, kommt man der Realität vermutlich sehr
nahe. Wahrscheinlich sterben ca. 300.000 Menschen pro Jahr direkt an
den Folgen eines Helminthen-Befalls. Nicht abschätzbar ist
der indirekte Einfluss von Helminthosen auf den Gesundheitszustand
von Hunderten Millionen von Menschen, die dem Circulus vitiosus »Armut – mangelhafte
Hygiene – Krankheit« ausgesetzt sind. Immerhin darf man
in diesem Zusammenhang mit Erleichterung darauf hinweisen, dass Helminthosen
bei HIV-Infizierten in der Regel nicht exazerbieren – mit Ausnahme
jener wenigen Spezies, die sich im Menschen vermehren und als opportunistische
Erreger zu einer entscheidenden Verschlechterung des Zustandes eines
AIDS-Patienten führen können; die Strongyloidose ist ein
bekanntes Beispiel.
Die Zahl der Individuen einer Helminthen-Spezies, die der Mensch beherbergen
kann, ist übrigens sehr unterschiedlich. Taenia-Arten (Taenia
saginata, Taenia solium), und auch Diphyllobothrium latum treten meist
nur einzeln auf. Hingegen kann ein Mensch mehrere 100 (angeblich sogar über
1.000!) Spulwürmer beherbergen. Andere bei einzelnen Menschen
gefundene Spitzenwerte: Opisthorchis viverrini: 12.000 Adulte, Fasciolopsis
buski: >3.200 Adulte!
Globale Morbidität und Mortalität
durch Helminthosen
Helminthose / befallen (in Mio.) / krank (in Mio.) / Mortalität (in 1000)
/ Jahr
Spulwurm-Befall / 1472 / 335 / 60 (100–200)
Hakenwurm-Befall / 1298 / 159 / 65
Lymph. Filariose / 120 / 44 / niedrig
Onchozerkose / 18 / 0,27 / 45
Bilharziosen / 200 / 20 / 20
Peitschenwurm-Befall / 1049 / 220 / 21 / 10
Helminthosen insg. / ca. 5050 / ca. 1000 / ca. 300
(nach Crompton 1999)
Unterschiedliche Lebensdauer
Die Lebensdauer der Helminthen ist verständlicher Weise ebenfalls
sehr unterschiedlich: Adulte von Trichinen leben nur wenige Wochen,
ebenso Enterobius vermicularis, und auch die Darmegel leben nur wenige
Wochen. Trichinenlarven (wie überhaupt in der Regel Stadien, für
die der Mensch als falscher Zwischenwirt fungiert, z.B. Echinococcus,
Toxocara, …) können hingegen Jahrzehnte am Leben bleiben.
Adultwürmer mit langer Lebensdauer sind Schistosoma japonicum
(47 Jahre), Diphyllobothrium latum (30 bis 50 Jahre), Clonorchis sinensis
(25 Jahre), Brugia malayi (20 Jahre), Necator americanus (18 Jahre).
Nord-Süd-Gefälle
Wer auf Reisen geht – egal wo – erhöht das Risiko
eines Wurmbefalls, weil er in fremder Umgebung anderen und fast immer
mehr Infektionsquellen ausgesetzt ist als zu Hause. Aber es besteht
natürlich ein gewaltiger Unterschied, ob man z.B. als Österreicher
zu einem Kuraufenthalt in den Schwarzwald reist, irgendwo in Südeuropa
zwei Wochen Urlaub macht oder sich einige Zeit in einem tropischen
Land unter mangelhaften hygienischen Verhältnissen aufhält.
Damit ist das Nord-Süd-Gefälle nochmals plakativ aufgezeigt.
Wege der Infektion
und Infestation von Helminthen – oral
 oral
durch verunreinigtes Wasser; Beispiele: Taenia solium (Ei), Echinococcus
granulosus und E. multilocularis (Ei), Ascaris lumbricoides (embryoniertes
Ei), Toxocara canis
(embryoniertes Ei), Trichuris trichura (embryoniertes Ei)
oral
durch Schmutz- und Schmierinfektion (z.B. durch oralen Kontakt mit
Erde); wie durch verunreinigtes Wasser
oral
durch mit Parasiten kontaminierte Vegetabilien; wie durch verunreinigtes Wasser
Fäko-oral: direkt oder indirekt von Mensch zu Mensch; Beispiel: Taenia
solium (Ei), Enterobius vermicularis (embryoniertes Ei)
Fäko-oral
durch direkten oder indirekten Kontakt mit Hunden; Beispiele: Echinococcus
granulosus und E. multilocularis (Ei), Toxocara canis (embryoniertes
Ei)
Fäko-oral
durch direkten oder indirekten Kontakt mit Katzen; Beispiele: Toxocara
cati (embryoniertes Ei), Echinococcus multilocularis (Ei)
oral/aerogen:
Mit der Atemluft; Beispiele: Enterobius vermicularis (embryoniertes
Ei)
oral
durch ungenügend erhitztes Fleisch von infizierten (infestierten)
Säugetieren oder Vögeln (Zwischenwirten); Beispiele: Taenia solium
(Metazestode = Cysticercus cellulosae), T. saginata (Metazestode = Cysticercus
bovis), Trichinella spiralis (Muskeltrichine = Larve I)
oral
durch ungenügend erhitztes Fleisch von infestierten Süßwasserfischen;
Beispiele:
Clonorchis sinensis (Metazerkarie), Diphyllobothrium latum (Metazestode = Plerozerkoid)
oral
durch ungenügend erhitztes Fleisch von infestierten marinen Fischen;
Beispiel: Anisakis
oral
durch unbeabsichtigtes (selten beabsichtigtes) Essen von infestierten Arthropoden
(Zwischenwirten); Beispiele: Dicrocoelium dendriticum (Metazerkarien in Ameisen),
Paragonimus spp. (Metazerkarien in Süßwasserkrabben), Vampirolepis
nana (Metazestoden
= Zystizerkoid in Käfern oder Flöhen), Moniliformis moniliformis (Larven
in Maikäfern),
Dracunculus medinensis (Larve in Kleinkrebsen [Copepoden], mit Trinkwasser)
oral
durch Vegetabilien mit anhaftenden enzystierten Parasiten; Beispiele:
Fasciola hepatica (Metazerkarie), Fasciolopsis busci (Metazerkarie)
Tabelle 1: (in Klammern: infektiöses Stadium)
Wege der Infektion
und Infestation von Helminthen – perkutan
perkutan,
aktiv, im Wasser; Beispiele: Schistosoma spp. (Zerkarien), »Vogelbilharzien«
(Zerkarien)
perkutan,
aktiv, durch Kontakt mit Erde; Beispiele: Hakenwürmer (Ancylostoma
spp., Necator americanus), Strongyloides stercoralis (filariforme Larven)
perkutan,
aktiv, während des Saugaktes blutsaugender Insekten (Stechmücken,
Kriebelmücken, Gnitzen, Bremsen); Beispiele: Filarien (Wuchereria, Brugia,
Onchocerca
u.a.) (Larve III) (wandert durch Mundwerkzeuge der Blutsauger aktiv in den Stichkanal)
Tabelle 2: (in Klammern: infektiöses Stadium)
Infektionswege
Die Tabellen 1 und 2 zeigen – durch einige Beispiele ergänzt – die
Vielfalt der Infektionswege. Dass dem oralen Weg die größte
Bedeutung zukommt, verwundert nicht, immerhin sind einige Helminthosen – und
unter ihnen solche, die die Gesundheit erheblich bedrohen – auf
perkutanes Eindringen von Larven zurückzuführen.
Übrigens können – abgesehen
von Enterobius vermicularis – nur
ganz wenige Helminthen-Spezies (durch Schmutz- und Schmierinfektion
unter mangelhaften hygienischen Verhältnissen) von Mensch
zu Mensch übertragen werden. Diese Gefahr ist also grundsätzlich
sehr gering, doch sollte nicht vergessen werden, dass ein Schweinebandwurm-Träger,
der Eier von Taenia solium ausscheidet, eine erhebliche Gefahr für
seine Umgebung und nicht zuletzt für sich selbst (Autoinfektion!)
darstellen kann. Die orale Aufnahme von Eiern von T. solium kann
zu einer lebensgefährlichen Zystozerkose führen.
Basis-Parameter bei Verdacht
auf Parasitosen
geographische
Anamnese (Exposition?)
Fieber?
Diarrhoe
(blutig-schleimig?)
Diarrhoe/Obstipation?
Nausea?
Inappetenz/Heißhunger?
Müdigkeit,
Leistungsabfall?
Gewichtsverlust?
Hämaturie?
Miktionsbeschwerden?
Exantheme?
Pruritus?
Vesikuläre
Hautveränderungen?
BSR
beschleunigt?
Differentialblutbild:
Anämie?
Leukozytose?
Eosinophilie?
Immunglobuline:
IgE-Erhöhung?
Hepatosplenomegalie?
Ikterus?
Neurologische
Symptomatik?
Augenveränderungen?
Muskelschmerzen?
Lymphadenopathie?
Röntgenologische,
szintigraphische,
sonographische u.a.
Befunde? (Zysten?)
Immunschwäche?
Immunsuppression?
Transplantationspatient?
HIV-positiv?
Antiparasitäre
Chemoprophylaxe oder Chemotherapie?
Tabelle 3
Therapie von Helminthosen
wichtige
Antihelminthika: Praziquantel, Niclosamid, Albendazol, Mebendazol,
Thiabendazol, Triclabendazol, Levamisol,
Piperazin, Pyrantelpamoat, Pyrviniumebonat, Ivermectin, Diethylcarbamazin
in
manchen Fällen (Zystizerkose,
Trichinellose) zusätzlich Kortikosteroide
bei
wenigen Helminthosen chirurgische
Therapie (Echinokokkosen, Dioktophymose, Anisakidose …)
PAIR
(Punktion-Aspiration-Instillation-Reaspiration) – Technik unter
Alben-
dazol-Schutz (Zystische Echinokokkose)
Tabelle 4
Gefährlichkeit
Die Lokalisation und dieser entsprechend die klinische Symptomatik
sind bei den verschiedenen Helminthosen sehr unterschiedlich. Mit
Recht werden Helminthen besonders mit dem Darmtrakt assoziiert. Tatsächlich
sind bisher rund 200 Helminthen-Spezies beim Menschen im Gastrointestinaltrakt
gefunden worden. Immerhin hat man mehr als 100 Helminthen-Arten in
anderen Körperhöhlen, Organen und in Geweben festgestellt.
Etwa 20 Helminthen-Arten parasitieren im Blutgefäßsystem
und über 50 in der Haut. Viele der im Darmtrakt parasitierenden
Helminthen führen – zumal, wenn die Zahl der Würmer
gering ist – nur zu geringen klinischen Erscheinungen,
doch können manche Arten schwerwiegende Krankheiten hervorrufen.
Beispiele sind Spulwurm und Hakenwürmer, die vermutlich mindestens
160.000, möglicherweise mehr als 200.000, Todesfälle pro
Jahr verursachen. Die gefährlichsten Helminthosen sind
jene mit extraintestinaler Lokalisation der Erreger: Bilharziosen
(Gefäße von Darm und Urogenitaltrakt), Zystizerkose (besonders
Gehirn), zystische Echinokokkose (Leber, Lunge und andere Organe),
alveoläre Echinokokkose (Leber), Trichinellosen (Muskulatur),
Toxokarose (zahlreiche Organe, besonders auch Auge) …
Kein rohes oder ungenügend
erhitztes Fleisch von Säugetieren (oder Vögeln)
essen!
Keine
rohen oder ungenügend
erhitzten Meeresfische!
Keine
rohen oder ungenügend
erhitzten Süßwasserfische!
Keine
rohe (wild gewachsene) Brunnenkresse!
Rohe
Kräuter gründlich
reinigen und auf festgebissene Ameisen kontrollieren!
Orale
Aufnahme von mit Erde
kontaminierter Nahrung (Salate,
Beeren, Pilze) vermeiden!
Nach
Kontakt mit Tieren (Katzen, Hunde …) Hände waschen!
Während der Schwärmzeit
der Zerkaren der Vogelbilharzien auf Baden in Teichen und ähnlichen Gewässern
mit Schnecken-Besatz verzichten!
Allenfalls stark eincremen!
Tabelle 5a: Expositionsprophylaktische
Maßnahmen zur Vermeidung von Helminthen-Infektionen bzw. Infestationen
in Mitteleuropa
Alle für Mitteleuropa gültigen
Maßnahmen beachten!
Außerdem:
keine rohen oder ungenügend erhitzten Schnecken, Muscheln,
Fleisch von Amphibien oder Reptilien!
Keine rohen oder ungenügend
erhitzten Süßwasserkrabben!
Keine
getrockneten Insekten!
Keine
rohen Salate!
Keine
nicht schälbaren rohen Früchte
(wenn nicht selbst gepflückt)!
Nur
fabriksmäßig abgefülltes
Trinkwasser (oder Mineralwasser) trinken!
Baden in freien Süßgewässern
ver meiden!
Hautkontakt
mit Erde, besonders Barfußgehen, vermeiden!
Stiche
blutsaugender Ektoparasiten nicht nur durch Repellentien, sondern –
wenn nötig – durch Insektizide (Einsprühen der Kleidung, »Gelsenstecker«)
und durch entsprechende Kleidung (Arme und Beine besonders in der Dämmerung
und nachts im Freien
nicht unbedeckt lassen) vermeiden!
Tabelle 5b: Expositionsprophylaktische
Maßnahmen zur Vermeidung von Helminthen-Infektionen bzw. -Infestationen
in den Tropen und Subtropen
Bei Verdacht – abklären!
Jeder, der sich längere Zeit in den Tropen aufgehalten hat, sollte,
auch bei völligem Wohlbefinden, unbedingt einige Wochen nach der
Rückkehr nach Mitteleuropa zumindest eine Stuhluntersuchung
auf Eier intestinaler Helminthen durchführen lassen. Bei Auftreten
von Krankheitssymptomen nach Aufenthalten in den Tropen oder Subtropen
ist grundsätzlich immer auch an eine Helminthose zu denken.
In Tab. 3 sind jene klinischen und hämatologischen Parameter zusammengestellt,
die für die Abklärung einer möglichen Helminthose
von Bedeutung sind.
Prävalenzen der häufigsten
Helminthosen in Mio.
Ascaris lumbricoides 1.472,00
Ancylastoma
duodenale und Necator americanus 1.298,00
Trichuris trichiura 1.049,00
Schistosoma haematobium 113,88
Wuchereria bancrofti 107,00
Schistosoma mansoni 83,31
Taenia saginata 77,00
Hymenolepsis nana 75,00
Strongyloides stercoralis 70,00
Paragonimus
westermani und verwandte Arten 20,68
Onchocerca volvulus 17,66
Brugia malayi und B. timori 13,00
Loa loa 13,00
Opisthorchis
viverrini und O. felineus 10,33
Taenia solium 10,00
Diphyllobothrium latum 9,00
Clonorchis sinensis 7,01
Echinococcus
granulosus
und E. multiocularis 2,70
Fasciola
gigantica und F. hepatica 2,40
Schistosoma intercalatum 1,73
Schistosoma japonicum 1,55
Schistosoma mekongi 0,91
Metagonimus
yokogawi und verwandte Arten 0,66
Heterophyes
heterophyes und verwandte Arten 0,24
Fasciolopsis buski 0,21
Echinostoma
ilocanum und verwandte Arten 0,15
Dracunculus
medinensis 0,08
(nach Crompton 1999)
Diagnostik
Die Laboratoriumsdiagnostik beruht einerseits auf dem Einsatz des direkten
Erregernachweises (dabei handelt es sich zum überwiegenden Teil
um Stuhluntersuchungen auf Eier von Helminthen, weiters um Nachweis
von Mikrofilarien in Blut oder Haut), andererseits auf serologischen
Tests (besonders ELISA-Techniken als hochsensitive und Western-Blots
als hochspezifische Tests in Kombination), die vor allem bei allen
extraintestinalen Helminthosen von größter Bedeutung sind.
Molekularbiologische Methoden spielen in der Diagnostik der Helminthosen
eine vergleichsweise geringe Rolle, können aber in Einzelfällen
von großer Bedeutung sein.
Therapie
Für die Therapie der Helminthosen stehen mehrere ausgezeichnete
Antihelminthika gibt es (Tab. 4), bei manchen sind chirurgische Maßnahmen
sinnvoll oder sogar nötig; in der Therapie der zystischen
Echinokokkosen steht zudem die PAIR-Technik zur Verfügung, bei
der – unter Abschirmung durch Albendazol! – die Zyste (Hydatide)
punktiert und der Zysteninhalt aspiriert wird; sodann wird 95%iges
Ethanol in die Zysten-Höhle injiziert und nach etwa 15 Minuten
wieder abgesaugt. Keimschicht und Protoscoleces werden durch diese
Maßnahme abgetötet.
Vorsicht…
Gegen Helminthosen gibt es weder eine Impfung noch ist irgendeine Chemoprophylaxe
gerechtfertigt, daher verbleibt nur die Expositionsprophylaxe. Durch
entsprechende Maßnahmen (»Gebote« und »Verbote«)
soll – und kann! – Wurmbefall verhindert werden. Was
man als Reisender in gemäßigten, vor allem aber in tropischen
und subtropischen Gebieten tun und was man lassen soll, ist aus Tab.
5a und 5b ersichtlich. Es lohnt sich, dieses Wissen und die Möglichkeiten
der Expositionsprophylaxe mit auf die Reise zu nehmen. Auch
wenn man die meisten (allerdings nicht alle!) Wurmerkrankungen
erfolgreich behandeln kann, bleibt durch spät oder nicht adäquat
durchgeführtes diagnostisches Prozedere stets ein Risiko für
die Gesundheit, das keinesfalls unterschätzt werden darf.
Literatur beim Verfasser.
Univ.-Prof. Dr. Horst Aspöck, Abteilung für
Medizinische Parasitologie, Klinisches Institut für Hygiene
und Medizinische Mikrobiologie, Medizinische Universität Wien
(MUW),
Kinderspitalgasse 15, A-1095 Wien,
horst.aspoeck@meduniwien.ac.at |