Salzburger Impftag 2006 und Impfdialog 2006

Impfen – ein Mark tin Bewegung

MAG. MONIKA HEINRICH

Die Impfung gegen Rotaviren wird noch dieses Jahr erwartet.

In Österreich werden jährlich geschätzte 3 Millionen Schutzimpfungen verabreicht. Tendenz steigend. Bereits in den vergangenen Jahrzehnten haben Schutzimpfungen erfolgreich gegen Infektionskrankheiten angekämpft und enorme Summen für das Gesundheitssystem eingespart. Heuer kommen neue, sensationelle Impfstoffe auf den Markt, die neben aktuellen Trends und anderen Impfaspekten beim Impfdialog sowie am diesjährigen Impftag am 25. März in Salzburg diskutiert wurden. Die Veranstalter des Impftages – das Österreichische Grüne Kreuz für Vorsorgemedizin, die Österreichische Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde, die Österreichische Ärztekammer und die Österreichische Apothekerkammer – appellierten an die österreichischen Gesundheitsbehörden, Schutzimpfungen großzügig und stärker als bisher zu unterstützen. So könnten mit dem neue Rotavirus- Impfstoff pro Jahr an die 4.000 Spitalsaufnahmen von Babys und hohe Krankenhauskosten verhindert werden. Aus diesem Grund fordert der Impfausschuss des Obersten Sanitätsrates die Aufnahme der neuen Impfung in das für Eltern kostenlose Immunisierungs-Programm der öffentlichen Hand. Dies erklärte der Vorsitzende des Impfausschusses des Obersten Sanitätsrates, Univ.-Prof. Dr. Ingomar Mutz (Leoben) „Ich sehe das sehr positiv, dass im Herbst Wahlen sind. Vor Wahlen ist manches möglich, was nach Wahlen nicht möglich ist“. Prof. Mutz, Ärztlicher Leiter des LKH Leoben und Chef der dortigen Kinderabteilung, ist von seiner beruflichen Herkunft Spezialist auf dem Gebiet der Infektionskrankheiten bei Kindern. Der Fachmann: „Die Rotavirus-Impfung steht schon vor den Toren. 90 und mehr Prozent aller Kinder erkranken ein- oder mehrmals an Brechdurchfall durch diese Viren. Ein Teil davon landet im Spital. Das sind jedes Jahr in Österreich zwischen 2.900 und 4.500 Kinder.“ Die Impfung dürfte »privat« um die 120 Euro kosten. Dieser Preis könnte – so nicht die Solidargemeinschaft das übernimmt –für viele Familien prohibitiv sein. Seit Jahren fordern die österreichischen Impf-Experten auch schon die kostenlose Pneumokokken-Baby- Impfung. Sie gibt es bisher gratis nur für so genannte »Risiko- Kinder«. Fachleute bestreiten, dass es eine solche Risikogruppe überhaupt gibt. Mag. pharm. Dr. Christiane Körner, Vizepräsidentin der Österreichischen Apothekerkammer: „Wir freuen uns über jeden neuen Impfstoff, der kommt. Damit kann Leid verhindert werden.“

„Die einmalige Impfung mit der 14-fachen Dosis der Kinder-Varicellen-Vakzine reduzierte bei Probanden die Häufigkeit von Herpes zoster um 51,3 Prozent und das Auftreten der Schmerzzustände um 66,5 Prozent.“ Univ.-Prof. Dr. Heidemarie Holzmann, Klinisches Institut für Virologie der Medizinischen Universität Wien

Zentrale Rolle der Apotheker
Apothekerinnen und Apotheker haben bei der Information über die Notwendigkeit von Impfungen schon immer eine zentrale Rolle gespielt. „Schutzimpfungen sind die wirksamste und kostengünstigste Vorsorgemaßnahme“, meinte Dr. Körner. „Wir Apotheker sehen es als gesundheitspolitische Aufgabe, über Impfstoffe umfassend zu informieren und Impfaktionen zu unterstützen.“ So läuft zum Beispiel noch bis Ende Mai eine Impfaktion für Hepatitis A und A+B. Seit Anfang Jänner bis Ende Juli findet eine Impfaktion für FSME statt, und Influenza und Pneumokokken haben im Herbst ihre Schwerpunkt-Aktionen.

Bedeutung des Impfens heute
Univ.-Prof. Dr. Herwig Kollaritsch, Institut für spezifische Prophylaxe und Tropenmedizin, Zentrum für Physiologie und Pathophysiologie, Medizinische Universität Wien, beleuchtete in seinen Ausführungen anlässlich des Impfdialoges nach den Pflichten des Impfarztes und der Aufklärung auch die Lagerung der Impfstoffe. Hier sind im Detail folgende Punkte zu beachten: + Kühlkette (+2 bis +8 Grad) + Regel: Einfrieren ist gefährlicher als Wärme + generell: Lebendvakzine sind empfindlicher als Totvakzine + Temperaturmessung und Kühlschrank- Logbuch bei Lagerung unerlässlich + bei Lagerungsfehlern: Kontaktaufnahme mit Hersteller und Dokumentation Im weiteren ging Prof. Kollaritisch auf einzelne Aspekte des Impfens ein, die immer wieder für Diskussionen sorgen:

UNIV.-PROF. DR. HERWIG KOLLARITSCH

Wann war die letzte Impfung?
Diese Frage lässt sich nicht immer eindeutig klären. Handelt es sich um eine Impfung mit Totvakzinen, dann gilt folgende Regel: »Jede Impfung zählt«, d. h. ein Neubeginn bei dokumentierter Vorimpfung ist auch bei deutlichem »Überziehen« des empfohlenen Intervalls nicht unbedingt nötig, es wird im normalen Schema weitergeimpft. Das mag zunächst überraschen. Aber die Impfschemata sind eine Regel, die der Wirksamkeit in der Gesamtbevölkerung Rechnung tragen muss und daher nach den »schwächsten Gliedern der Kette« ausgerichtet. Untersuchungen zeigen, dass der Impfschutz auch deutlich länger anhalten kann, sodass insbesondere bei gesunden, jungen Menschen eine einmalige Auffrischung (Boostern) genügen kann. Es ist allerdings wichtig zu wissen, dass das Immunsystem – etwa im 40. Lebensjahr – relativ früh zu altern beginnt. Das Schema (siehe oben) zeigt, wie vorzugehen ist, um absolut auf der »sicheren Seite « zu bleiben – das heißt, einerseits ausreichenden Impfschutz zu garantieren und andererseits »Überimpfung« zu vermeiden. Grundsätzlich gibt es eine Vielzahl von individuellen Faktoren, die im Einzelfall Einfluss auf die Auffrischungsintervalle haben können. Das reicht vom Alter, Geschlecht sowie genetischen Faktoren über Rauchen, Übergewicht bis hin zu Infektionen oder chronischen Krankheiten mit Dauermedikation. Das Problem ist, dass sich deren Wertigkeit und damit das Ausmaß ihres Einflusses nicht exakt quantifizieren lassen. Somit bleiben in diesem Umfeld viele Fragen unbeantwortet und öffnen – so Prof. Kollaritsch – damit Tür und Tor für zum Teil »wilde Spekulationen«.

Nachweis des Impferfolges
Nicht immer lässt sich der Impferfolg wissenschaftlich exakt nachweisen – die Aufstellung gibt im Detail Antwort: Kontraindikationen – ein weites Feld? „Zu diesem Thema existieren jede Menge wildester Gerüchte, Fehlmeinungen, Missverständnisse und Verwirrung.“ meinte Prof. Kollaritsch. Man unterscheidet neben den echten Kontraindikationen, die in jedem Beipacktextklar formuliert sind, vor allem so genannte »aufschiebende« von definitiv falschen« Kontraindikationen.

Aufschiebende Kontraindikationen
hohes Fieber (über 38 Grad)
schwere Entzündung allgemeiner Natur (z.B. Schub einer heumatischen Erkrankung)
nicht genau abgeklärte Erkrankung des Immunsystems (wenn die Diagnose dann feststeht, wird eine Impfung in den meisten Fällen möglich sein); z. B. CD4+-Zahl oder CD4+/CD8+ bei HIV
schwere Störung des blutbildenden/immunologischen Systems (z. B. kurz nach Chemotherapiezyklus)
Medikamente, bei denen Impfungen kontraindiziert sind (z. B. Kortison – aber auch hier kommt es auf die Menge an: bis ca. 10mg Prednisolonäquivalent/d ist nicht mit einer deutlichen Wirkung
auf Impfungen zu rechnen!) In all diesen Fällen bedarf es weiterer Abklärung, wann tatsächlich geimpft werden kann.

Falsche Kontraindikationen
leichte Erkrankung mit subfebrilen Temperaturen (bis 38°C), leichtem Durchfall bei einem sonst gesunden Kind und Hauterkrankungen (z. B. Ekzem)
chronische Erkrankungen von Herz, Leber, Lunge, Nieren; stabile neurologische Erkrankungen
antimikrobielle Therapie (Antibiotika) oder Verabreichung niedriger Dosen von Kortikosteroiden oder lokal angewendete steroidhaltige Präparate (unbehandelte Injektionsstelle wählen) – Ausnahme: bakterielle Lebendimpfstoffe
gerinnungshemmende Medikationen
Rekonvaleszenzphase nach einer Erkrankung
Frühgeburtlichkeit
Schwangerschaft der Mutter oder anderer Haushaltsangehöriger sowie die Stillperiode der Mutter
ein möglicher Kontakt des Impflings zu Personen mit ansteckenden Krankheiten
Allergien, Asthma oder andere atopische Erkrankungen (siehe Kontraindikationen) oder Allergien in der Verwandtschaft
Penizillinallergie; kein Impfstoffhersteller verwendet Penizillin in der Produktion oder als Konservierungsstoff
Fieberkrämpfe in der Anamnese des Impflings
Plötzlicher Kindestod (SIDS) in der Familienanamnese
Neugeborenengelbsucht.
Sie werden von dieser Aufstellung vermutlich überrascht sein und, mit Sicherheit werden Sie mehr als einen Punkt wahrnehmen, von dem Sie bislang der Meinung waren, er würde garantiert eine echte Kontraindikation darstellen … .
Prof. Kollaritsch dazu: „Das geringe Wissen in der Öffentlichkeit zu diesem Thema eröffnet ebenfalls Tür und Tor für – z. T. sogar vorsätzlich – falsche Behauptungen.“

Parallel?
Ist es gefährlich, mehrere Impfungen parallel zu verabreichen? Eine sehr wichtige Frage besorgter Eltern, mit der man in der Praxis aus nahe liegenden Gründen häufig konfrontiert ist. Hierzu gibt es sehr klare Studien, die sich so zusammenfassen lassen: Limitierend ist lediglich der vorhandene »Platz« und die Leidensfähigkeit des betroffenen Impflings. Bereits im Jänner 2002, ist in »Paediatrics «, Vol. 109, eine Studie von Paul A. Offit et al. erschienen, die in Summe folgenden
– rein mathematischen – Schluss zulässt: Die theoretische Verarbeitungskapazität des Organismus beträgt mindestens 1.000 Impfstoffe zu je 100 Antigenen pro Woche!
Anders formuliert – das menschliche Immunsystem ist ein biotechnologisches Super- High-Tech-System, für das Impfungen in Wahrheit überhaupt keine »Herausforderung « darstellen.
An welchen Stellen geimpft wird, ist klar definiert, und ein Verstoß stellt einen ärztlichen
Kunstfehler dar:
Erwachsene: Regio deltoidea (Schulter)
Kinder: Musculus vastus lateralis (äußerer Oberschenkel)
Grundsätzlich sind alle Impfungen ohne zeitliches Intervall kombinierbar, aber Achtung – im Beipacktext kann dennoch etwas Anderes stehen. Daran muss man sich halten!
Allerdings ist das kein medizinisches, sondern ein rechtliches Problem.

In der Schwangerschaft
Hier hat der Oberste Sanitätsrat bereits 1991 klare Richtlinien vorgegeben:
Totimpfstoffe, Toxoide können während der Schwangerschaft angewendet werden, sofern gut verträglich
Attenuierte Lebend-Impfstoffe sollen während der Schwangerschaft nicht vorsätzlich angewendet werden. (Begründung: traditionell, Fieber etwas häufiger) aber: kein teratogenes Risiko!

Impfreaktion – Impfnebenwirkung
Die Fragen: »Was ist eine Impfreaktion?«, »Was ist eine Impfnebenwirkung?« sind ebenfalls ein Themenkreis, in dem vor allem die mangelnde korrekte Definition des jeweiligen Ereignisses zu Verwirrung und Missverständnissen führt.
Wir unterscheiden folgende unerwünschte Reaktionstypen:
Durch Impfungen verursachte unerwünschte Reaktionen
Durch Impfungen ausgelöste unerwünschte Reaktionen
Unerwünschte Reaktionen durch Produktfehler
Zufällig zeitlich zusammentreffende Erkrankungen ohne Kausalzusammenhang zur Impfung

Schlagwort Anaphylaxie
Anaphylaktische Reaktionen treten plötzlich und unerwartet auf. Die wahre Inzidenz ist unbekannt, nicht selten führen ana-phylaktische Reaktionen zum Tod. Mehrere Organsysteme können nvolviert sein wie etwa die Haut sowie der Respirations- und Gastrointestinaltrakt, aber ebenso auch das kardiovaskuläre System. Verschiedene Signalstoffe sind unmittelbar für dieses Geschehen verantwortlich.
Über Erfolg oder Misserfolg (mitunter über Leben und Tod) entscheiden rechtzeitiges Erkennen sowie die richtige Diagnose, gefolgt von einer raschen und adäquaten Therapie.

Was leisten Impfungen?
Jährliche weltweite Benefits & globale Gesundheitsverbesserung.
J.Ehreth; »The global value of vaccination«; Vaccine 2003; 21:596-600
Prof. Kollaritsch bricht für das Impfen eine Lanze: „Durch Impfen schützt man nicht nur sich selbst, sondern auch die Mitmenschen vor Ansteckung durch Entwicklung
von Herdenimmunität und Ausrottung einer Erkrankung durch flächendeckende Durchimpfungsrate.“

Meningitis-Impfaktion in Salzburgs Apotheken
Der tragische Tod eines 15-jährigen Salzburger Schülers, der sich mit Meningokokken infiziert hatte, veranlasste die Salzburger Apothekerinnen und Apotheker, eine Impfaktion zu starten. Die ersten Anzeichen für eine Meningokokken-Infektion sind einer Erkältung oder Grippe ähnlich: Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, Gelenksund Muskelschmerzen, Krämpfe, Erbrechen, Lichtscheu und Benommenheit können einzeln oder gemeinsam auftreten. charakteristisch sind auch rote, punktförmige Flecken auf der Haut, die unter Druck nicht verblassen (Wasserglasprobe) und die bei rund 70 Prozent der Erkrankten auftreten.
Bricht eine Meningokokken-Infektion beim Menschen aus, kann dies innerhalb weniger Stunden zum Tod oder zu schweren Folgeschäden führen. Der Präsident der Landesgeschäftsstelle Salzburg der Österreichischen Apothekerkammer, Dr. Friedemann Bachleitner-Hofmann: „Besonders tragisch ist, dass zwei Drittel aller Betroffenen Babys, Kinder oder Jugendliche sind. Gegen Meningokokken C gibt es einen wirksamen Impfstoff, der bereits ab dem vollendeten 2. Lebensmonat verabreicht werden kann. Gegen Meningokokken B ist vorerst leider kein Impfstoff in Sicht.“
Die Salzburger Apothekerinnen und Apotheker bieten jetzt im Rahmen einer Impfaktion bis 15. Juli 2006 einen speziell preisreduzierten Impfstoff an. Dr. Bachleitner-Hofmann: „Schließlich naht auch die Sommerreisezeit, und viele Jugendliche werden in Ländern unterwegs sein, die derzeit eine erhöhte Rate an Meningokokken-Erkrankungsfällen aufweisen, wie beispielsweise Großbritannien, Spanien, Portugal, Irland, Niederlande, Belgien und Teile von Kanada und Frankreich.“

Die theoretische Verarbeitungskapazität des
Organismus beträgt mindestens 1.000 Impfstoffe
zu je 100 Antigenen pro Woche!

Dr. Friedemann BACHLEITNER- HOFMANN

Übrigens empfiehlt ein Erlass des Bildungsministeriums die Impfung gegen Meningokokken C bei Sprachferien und Schüleraustauschprogrammen. Der Impfstoff gegen Meningokokken C bietet nach einer einzigen Verabreichung jahrzehntelangen Schutz.

Erster Impfstoff gegen HPV
In der EU sterben jährlich 14.000 Frauen an Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom). Jedes Jahr kommen rund 33.000 neue Krankheitsfälle hinzu. Damit ist Gebärmutterhalskrebs die zweithäufigste Krebstodesursache bei jungen Frauen. Verhindert werden können die krebserregenden humanen Papillomaviren (HPV) aber nur durch Prävention – und die lässt vermutlich nicht mehr lange auf sich warten. Ende 2006 kommt ein neuer Impfstoff auf den Markt, der vor vier verschiedenen HPV-Typen schützt. Papillomaviren sind kleine, unbehüllte DNA-Viren, die weltweit verbreitet sind. Sie können bei Menschen sowie zahlreichen Säugetieren und bei bestimmten Vögeln Warzen und Papillome sowie maligne Tumore hervorrufen. Insbesondere in der Gynäkologie ist HPV zu einem zentralen Thema der Krebsforschung geworden, sind doch nahezu 100 % des weltweit zweithäufigsten gynäkologischen Tumorleidens HPV-assoziiert. HPV ist ein doppelsträngiges DNA-Virus, das primär Epithelialzellen infiziert. Bisher konnten etwa 100 Typen des Papillomavirus identifziert werden, von denen rund 40 die Genitalschleimhaut befallen und 16 als kanzerogen eingestuft werden. Epidemiologische Studien haben gezeigt, dass ca. 70 % der Zervixkarzinome von zwei Typen – HPV 16 und 18 – verursacht werden. In weiteren 18 % sind die HPV-Typen 31, 33, 35, 45, 52 und 58 an der Entstehung der Karzinome beteiligt. Die zweite HPV-assoziierte Erkrankungsgruppe sind Kondylome. Die Übertragung erfolgt in der Regel durch direkten Hautkontakt, oft beim Geschlechtsverkehr. Im Gegensatz zu anderen sexuell übertragbaren Krankheiten wird das Virus jedoch nicht durch Körperflüssigkeiten übertragen, und es lassen sich keine speziellen Risikogruppen ausmachen. Die Anwendung eines Kondoms kann zwar das Infektionsrisiko vermindern, bietet jedoch keinen sicheren Schutz vor Ansteckung mit HPV. Außer durch Geschlechtsverkehr ist eine Übertragung durch Schmierinfektionen, durch gemeinsames Baden und durch kontaminierte Gegenstände möglich. Die Übertragung der HPV-Infektion von der Mutter auf das Neugeborene bei der Geburt kann einerseits zu genitoanalen Warzen, andererseits auch zu Larynxpapillomen führen. Die Infektion des Neugeborenen scheint sowohl von sichtbaren als auch von subklinischen HPV-Infektionen des mütterlichen Genitales ausgehen zu können. 70 % sexuell aktiver Frauen und Männer infizieren sich zumindest einmal während ihres Lebens mit HPV. Der Häufigkeitsgipfel für nachweisbare HPV-Infektionen liegt bei Frauen zwischen dem 20. und 25. Lebensjahr. In 60 bis 90 % der Fälle ist die Infektion nach einem Jahr nicht mehr nachweisbar. Bei den verbleibenden 20 % mit persistierender Infektion können sich im Laufe der Jahre jedoch Dysplasien und intraepitheliale Neoplasien bilden, die sich bei Vorliegen von onkogenen (»Highrisk«) Infektionen mit HPV 16, 18 und 31 nach durchschnittlich 15 Jahren zum Zervixkarzinom entwickeln können. Feigwarzen (Condylomata acuminata) sind die häufigsten benignen Tumore des äußeren Genitales. Rund 1% der Bevölkerung, vor allem zwischen dem 15. und 44. Lebensjahr in Europa und den USA, sind von Genitalwarzen betroffen. Sie werden vorwiegend durch HPV-Typen 6 und 11 hervorgerufen. Kondylome können über Monate und Jahre persistieren. Die Therapie von Kondylomen ist langwierig und unangenehm, eine spezifische antivirale Therapie existiert nicht. Screeningmaßnahmen reduzieren deutlich das Risiko, an einen Zervixkarzinom zu erkranken. Auch der breite Einsatz der derzeit in Entwicklung befindlichen Impfstoffe kann ein effektives Screeningprogramm nicht ersetzen. Die Impfstoffe werden einen annähernd 100-prozentigen Schutz gegen Infektionen mit HPV 16 und 18 – die Hauptverursacher des Zervixkarzinoms – bieten, es bleiben jedoch immer noch rund 30% an Gebärmutterhalskrebs-Erkrankungen, die durch HPV anderer Genotypen – insbesondere HPV 31 – hervorgerufen werden. Bei den in klinischen Erprobungen befindlichen Impfstoffen handelt es sich um den bivalenten Impfstoff Cervarix® des Pharmaunternehmens GlaxoSmithKline, der gegen die HPV-Typen 16 und 18 wirksam ist, und die tetravalente Vakzine Gardasil™ von Sanofi Pasteur MSD/Merck & Co., die zusätzlich die HPV-Typen 6 und 11 abdeckt. Dadurch schützt dieser Impfstoff, der Ende 2006 am Markt erwartet wird, nicht nur vor Gebärmutterhalskrebs, sondern verhindert auch die Entstehung von Kondylomen. Über einen Beobachtungszeitraum von zweieinhalb Jahren nach Impfung mit Gardasil™ wurden persistierende Infektionen mit den HPV-Typen 6, 11, 16 oder 18 und damit verbundene Erkrankungen bei den mit dem Impfstoff geimpften Frauen im Vergleich zu den mit Placebo geimpften Frauen um 90 % reduziert (p<0,001). Zu Beginn der Studie waren bei keiner der Frauen humane Papillomaviren nachgewiesen worden.

Humanes Papillomavirus

Die HPV-Impfstoffe sind aus Virus-ähnlichen Partikeln (VLP-virus-like particles) zusammengesetzt. Dabei handelt es sich um synthetische leere Virushüllen, die aus dem Strukturprotein L1 bestehen und rekombinant hergestellt werden. Ein VLP setzt sich aus 72 Capsomeren zusammen, die ihrerseits von fünf L1-Proteinen gebildet werden. Das VLP enthält keine HPVDNA und weist daher auch keinerlei onkogene Eigenschaften auf. Die Impfung mit diesen hoch immunogenen VLP führt zur Bildung von Antikörpern und verhindert so das Festsetzen von HPV-Infektionen. Die Studienautoren dazu: „Es konnte gezeigt werden, dass die HPV-6-, -11-, -16- und –18-Vakzine gut verträglich ist, hohe Titer an HPV-Antikörpern im Serum hervorruft und wirksam gegen eine Infektion und die durch die meistverbreiteten HPV-Typen hervorgerufenen Erkrankungen schützt.

Gesunde Gebärmutterschleimhaut

Wann impfen?
Die Immunisierung gegen HPV sollte sinnvollerweise erfolgen, bevor der erste Sexualkontakt stattgefunden hat. Je nach Land und soziokulturellem Umfeld sind in Europa zwischen 15 und 40 % der 15-jährigen Mädchen sexuell aktiv. Dabei ist in einigen Ländern das Alter, in dem Mädchen ihren ersten Sexualkontakt haben, in den letzten 20 bis 30 Jahren deutlich gesunken. Aufgrund dieser Daten wird eine optimale Immunisierungsrate erzielt, wenn junge Mädchen zwischen dem 9. und 12. Lebensjahr geimpft werden. Junge Frauen bis zu einem Alter von etwa 25 Jahren profitieren von einer Impfung, wenn sie noch keine HPV-Infektion mit dem entsprechenden Subtyp durchgemacht haben. Prinzipiell ist zu erwarten, dass Frauen aller Altersstufen von der Impfung profitieren, sofern sie nicht eine natürliche Infektion mit den im Impfstoff enthaltenen Subtypen durchgemacht haben. Allerdings liegen derzeit noch keine aussagekräftigen klinischen Daten vor, die die Frage der Reinfektion systematisch untersucht haben. Eine Schutzimpfung männlicher Jugendlicher würde einerseits die Belastung durch Kondylome reduzieren und andererseits die Infektionskette zur Frau unterbrechen. Außerdem könnte auch bei Männern die Inzidenz von HPV-assoziierten Karzinomen wie Anal-, Penis- oder Larynxkarzinomen reduziert werden. HPV-Infektionen sind jedoch nicht nur Erkrankungen der jüngeren Bevölkerung. Studien haben gezeigt, dass HPV-Infektionen bei Frauen im Alter von 55 Jahren und darüber einen erneuten Höhepunkt erreichen. Die Ursachen für diesen zweiten Peak sind noch nicht völlig aufgeklärt. Es könnte jedoch sein, dass Veränderungen im Hormonund Immunstatus von postmenopausalen Frauen dafür verantwortlich sind, dass latente HPV-Infektionen reaktiviert werden oder Neuinfektionen vermehrt auftreten. Generell sind die 20- bis 30-jährigen Frauen von geringgradigen Veränderungen betroffen, die 30- bis 40-Jährigen von höhergradigen Veränderungen und Frauen von 40 bis 60 Jahren von invasiven Tumoren.

Epidemiologie

Jährlich 90.554 neu diagnostizierte Karzinome bei jungen Frauen (15. bis 44. Lebensjahr) in der EU

Facts zu HPV-Impfung
Jährlich sterben in Europa über 14.500 Frauen an Gebärmutterhalskrebs (40 Todesfälle täglich). Der kausale Zusammenhang zwischen HPV-Infektion und Zervixkarzinom gilt als erwiesen. Mehr als 70 % Zervixkarzinome werden durch die HPV-Typen 16 und 128 verursacht, es gibt allerdings noch ca. 15 bis 20 weitere onkogene Subtypen.
Screeningmaßnahmen (Pap) sind eine wirkungsvolle vorbeugende Maßnahme, allerdings mit Einschränkungen (50 bis 90 % der Frauen erfasst bei 70 % Sensitivität – bei 30 % werden CIN 2/3 nicht erfasst).
90 % der Kondylome werden durch die HPV-Typen 6 und 11 verursacht.
70 % der sexuell aktiven Bevölkerung infizieren sich im Laufe ihres Lebens mit HPV.
Durch Screeningprogramme werden in Europa zwischen 50 und 93 % der Frauen erfasst (in Deutschland und österreich ca. 50 %, in der Schweiz 48 %).
Gemessen an der Serokonversion ist der Impfstoff zu 100 % wirksam.
Der Impfstoff erzeugt bei jüngeren Mädchen und Buben (10 bis 15 Jahre) höhere GMTs (geometric mean titers) als in späteren Jahren (16 bis 23).
Bei der HPV-Immunisierung handelt es sich um die erste Impfung, die gezielt dafür entwickelt wurde, die Entstehung von Krebs zu verhindern.

Das Krankheitsbild der FSME
Für eine FSME-Infektion typisch ist der zweiphasige Krankheitsverlauf: Nach einer Inkubationszeit von ca. 7 bis 14 Tagen kommt es zur uncharakteristischen Symptomatik eines fieberhaften Infektes, oft auch mit hohem Fieber einhergehend. Diese klingt nach 1 bis 8 Tagen meist wieder ab. Bei etwa 1/3 der Infizierten tritt nach einem fieberfreien Intervall von ca. 1 bis 20 Tagen eine weit schwerere 2. Erkrankungsphase auf. Deutlich höheres Fieber (bis über 40°C), Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, Blutbildveränderungen charakterisieren den Beginn der Erkrankung. Je nach Beteiligung der einzelnen Hirn- und Nervenbereiche können dann prinzipiell 3 Erkrankungsformen unterschieden werden: Hirnhautentzündung, Beteiligung der Hirnhäute und des Gehirns, neben Hirnhäuten und Gehirn auch Beteiligung des Rückenmarks. Der Prozentsatz schwerer Erkrankungsfälle beträgt bei der FSME 5 bis 18 %, ca. 2% verlaufen tödlich.

Postencephalitisches Syndrom
Obwohl sich schwere Krankheiterscheinungen in den meisten Fällen im Laufe von 1 bis 3 Wochen zurückbilden, kann die Rekonvaleszenz sehr lange dauern – lange Hospitalisationsdauer, eingeschränkte Arbeitsfähigkeit und Beeinträchtigung der Lebensqualität! Die von der Literatur berichtete Häufigkeit postencephalitischer Syndrome liegt zwischen 35 und 58 %. In Österreich leiden auch nach dem Abklingen der akuten Phase 10 bis 20 % der schwer erkrankten Patienten an einer langfristigen oder dauernden neuropsychiatrischen Folgestörung. Diese kann sich unter anderem in starken Kopf-schmerzen, Konzentrationsschwäche, Depressionen, Störungen des autonomen Nervensystems, Schwerhörigkeit und parathymischen Zuständen äußern. An 2. Stelle stehen Restlähmungen und Atrophien bei 3 bis 11 %. Eine Therapie der FSME-Erkrankung ist nach heutigem Wissensstand nicht möglich, ausschließlich eine Behandlung bzw. Linderung der Symptome. Der einzige wirksame Schutz gegen die Erkrankung ist die aktive Immunisierung.

Wie sicher schützt die Impfung?
Folgende Kriterien sind für die Einschätzung der Wirksamkeit von Impfstoffen entscheidend: Efficacy und Effectiveness Die Efficacy wird in klinischen GCP-konformen Studien nachgewiesen, als Marker wird die Serokonversionsrate, also der Nachweis von postvakzinalen Antikörpern, bestimmt, diese beträgt unter den optimalen Bedingungen einer Studie bei FSMEImmun 99,5 %.Die Effectiveness ist die Schutzrate bei der allgemeinen Anwendung eines Impfstoffes. Ihr Nachweis wird heute aufgrund des hohen Aufwandes von den Zulassungsbehörden nicht verlangt. Für FSME-Immun liegt die Effectiveness über 98 %. Diese Berechnung basiert auf der ausgezeichneten Datenlage in Österreich, wo jedem einzelnen Krankheitsfall nachgegangen wird, um Informationen über Ansteckungsort, klinisches Erscheinungsbild und Impfstatus zu erhalten.

Versäumter Auffrischungstermin
Wenn die im Impfschema empfohlenen Abstände und Dosierungen nicht eingehalten werden bzw. wenn ein schützender Antikörpertiter nicht bestätigt wurde, besteht kein verlässlicher Impfschutz. Hinsichtlich der Notwendigkeit, des Zeitpunktes und der Intervalle der Impfung wird auf die aktuelle österreichische Impfempfehlung (www.gesundheitsministerium.at) verwiesen.

Während der Schwangerschaft
Der Impfplan 2006 des OSR sagt dazu folgendes aus: Prinzipiell sollen die empfohlenen Impfungen bereits vor Beginn der Schwangerschaft durchgeführt sein. Eine gute Gelegenheit dazu besteht in gynäkologischen Ordinationen und Ambulanzen. Generell können während der Schwangerschaft Impfungen mit Totimpfstoffen durchgeführt werden, jedoch ist ein Verschieben der Impfung in das zweite oder dritte Trimenon als generelle Vorsichtsmaßnahme angezeigt, um theoretischen Bedenken zu begegnen. In der Stilperiode sind alle Impfungen möglich.

Personen mit geschwächter Immunabwehr
„Für die Anwendung von Totimpfstoffen besteht bei Personen mit Immundefekten kein Einwand, jedoch solle nach Möglichkeit der Impferfolg überprüft werden“ – Impfplan 2006 des OSR. Eine Bestimmung der spezifischen Antikörper vier Wochen nach der 2. Teilimpfung ist empfehlenswert. Falls die schützenden Antikörperspiegel nicht erreicht wurden, soll die 2. Teilimpfung wiederholt werden. Die 3. Teilimpfung zur Vervollständigung der Grundimmunisierung soll dann im vorgesehenen zeitlichen Abstand erfolgen. Eine Bestimmung der spezifischen Antikörper wird zwei Jahre nach Vervollständigung der Grundimmunisierung empfohlen. Falls notwendig, kann die Auffrischungsimpfung früher als im vorgesehenen zeitlichen Abstand erfolgen.

Wann soll nicht geimpft werden?
Bei akuten fieberhaften Infekten sollte die FSME-Impfung zurückgestellt werden, bis der Patient wieder impfbereit ist. Nicht geimpft werden soll bei Überempfindlichkeit auf den arzneilich wirksamen Bestandteil, auf einen der Hilfsstoffe oder einen der Produktionsrückstände (Formaldehyd, Neomycin, Gentamicin, Protaminsulfat), oder wenn der Patient an einer schweren Ei- oder Hühnereiweißallergie leidet. Eine nicht schwerwiegende Allergie gegen Hühnereiweiß stellt in der Regel keine Gegenanzeige dar. Trotzdem sollen diese Personen nur unter klinischer Überwachung und der Möglichkeit einer sofortigen Therapie geimpft werden. Bei bekannter oder vermuteter Autoimmunerkrankung muss das Risiko einer möglichen Infektion gegen jenes einer ungünstigen Beeinflussung der Autoimmunerkrankung durch die Impfung abgewogen werden.

Patient ist unter Antikoagulantientherapie
Bei Patienten unter Gerinnungshemmern oder bei Hämophilie-Patienten können die intramuskulären Impfstoffe subkutan gegeben werden (Ausnahmen siehe Fachinformation). Zu beachten ist die möglicherweise schlechtere Serokonversionsrate, vor allem bei Tollwut- und Hepatitis B-Impfung.

Masern – alles andere als harmlos
Verbreitet gilt die Meinung, Masern seien eine »harmlose« Kinderkrankheit. Das ist definitiv nicht der Fall. Mit 20 % weisen sie eine sehr hohe Komplikationsrate auf. Diese Folgen einer Maserninfektion reichen von der Otitis media (Mittelohrentzündung), über die Bronchopneumonie und die Masernenzephalitis bis zur so genannten SSPE (subakute sklerosierende Panenzephalitis) Die Häufigkeit der Masernenzephalitis im Detail:
Kleinkinder: 1/10.000
Schulkinder/Jugendliche: 1/1.000 – 2.000
Letalitätsrate bis 30% Folgeschäden 30 % Und auch die SSPE – ein fortschreitender, nicht aufzuhaltender Abbau des Gehirns mit sicherer Todesfolge – liegt noch immer bei 7 bis 11 pro 100.000 Infektionen. Masern rangieren mit großem Abstand an erster Stelle der durch Impfungen vermeidbaren Todesfälle bei Kindern. Laut WHO gab es vor der Verfügbarkeit einer Impfung weltweit 8 Mio. Todesfälle. Obwohl die Impfung schon seit 1963 verfügbar ist, sterben noch immer Kinder an den Folgen dieser Infektion: 1999: 873.000, 2000: 770.000, 2003: 530.000. Am stärksten betroffen (95 %) sind Länder der Dritten Welt, etwa 3/4 davon in Afrika südlich der Sahara. Ziel der WHO ist es deshalb, dieses Virus auszurotten. In machen Ländern mit großem Erfolg – so zirkulieren in den USA seit 1993 keine heimischen Wildstämme mehr, seit 2000 ist der amerikanische Kontinent überhaupt masernfrei, und seit 1996 findet man in Finnland keine Maserninfektionen. Ohne einer Steigerung der Durchimpfungsraten ist alle 5 bis 7 Jahre mit einer Masernepidemie zu rechnen. Während die Fälle auf dem amerikanischen Kontinent 2003 auf 105 zurückgingen, gab es in Österreich seit 1998 15 diagnostizierte SSPE-Fälle. Kurz einige Fakten zur Komplikatio
SSPE:
Gefürchtetste neurologische Masernkomplikation
Slow Virus-Erkrankung
Persistierende Masernvirus-Infektion des ZNS, defekter Masernreplikationszyklus, Anreicherung von inkompletten Viruspartikeln in der Zelle führt zum Zelltod
Höchstes Erkankungsrisiko bei Infektionen vor dem 2.LJ
Zeit Masern-Infektion bis Ausbruch SSPE ca. 7-10 Jahre
SSPE Verlauf:
Chronisch progressiv über 1-3 Jahre
Endet in der Regel tödlich In ihrer Entwicklung folgt die Erkrankung bestimmten Verlaufsstadien:
Stadium I - Verhaltensänderungen + mentale Verlangsamung
veränderte Persönlichkeit
Stadium II - repetitiver Myoclonus (typisches EEG)
kontinuierlicher rascher mentaler Abbau
Stadium III -Immobilität
Verschwinden des Myoclonus (Muskelzuckungen)
extrapyramidale Bewegungsmuster (Choreoathetose/schraubenförmige Bewegungen, Ballismus / unwillkürliche Schleuderbewegungen)
Stadium IV-neurovegetativer Zustand (Koma) Univ.-Prof. Dr. Heidemarie Holzmann vom Institut für Virologie der Medizinischen Universität Wien, meint dazu: „Vor diesem Hintergrund erscheint es völlig unverständlich, dass in Europa in wohlhabenden Ländern heute noch immer tatsächlich Masernepidemien vorkommen. Als wichtigste Ursache für die fehlenden Durchimpfungsraten gilt eine wachsende »Impfskepsis « in Zentraleuropa. Und das, obwohl immer wieder informiert wird, und obwohl es für diese Erkrankung Meldepflicht gibt, was uns in die Lage versetzt, für unsere dringlichen Warnungen klare Zahlen vorlegen zu können.“

Univ.-Prof. Dr. Heidemarie Holzmann

Die Pädiatrische Rotavirus- Gastroenteritis (PRG)
Weltweit sind Rotaviren bei Kindern die häufigste Ursache schwerer dehydrierender Durchfallerkrankungen. Fast eine halbe Million Kinder unter fünf Jahren sterben jährlich daran. Da Rotaviren hoch ansteckend und sehr resistent gegenüber ihrer Umwelt sind, gibt es bis heute keinen wirksamen Weg, die Rotavirus-bedingte Infektion zu verhindern. Im Alter zwischen zwei und drei Jahren infiziert sich nahezu jedes Kind. Bis zu einem Alter von fünf Jahren können Infektionen auch häufiger vorkommen, teilweise sogar mehrmals jährlich. Der Schweregrad einer Rotavirus-Erkrankung reicht von einer asymptomatischen Verlaufsform bis hin zu einer schweren dehydrierenden Gastroenteritis mit Todesfolge. Typische Symptome sind Erbrechen, Fieber, Bauchschmerzen und wässrige Durchfälle. Es gibt keine Möglichkeit, den Verlauf der Symptome und den Schweregrad der Erkrankung vorauszusagen. Eine vermeintlich harmlose PRG kann über Nacht lebensbedrohliche Ausmaße annehmen. Es gibt mehrere unterschiedliche Rotavirus- Serotypen, die gleichzeitig zirkulieren und je nach Land und Jahreszeit unvorhersehbar fluktuieren können. Jedoch verursachen die Rotavirus-Serotypen G1, G2, G3, G4 in Verbindung mit P1 weltweit die meisten Rotavirus-Erkrankungen und sind für mehr als 90 Prozent der Rotavirus-Infektionen in Europa verantwortlich. Im Durchschnitt ist in Europa etwa eines von fünfzig Kindern bis zum Alter von fünf Jahren wegen einer Rotavirus-Gastroenteritis schon einmal ins Krankenhaus eingewiesen worden. Der gebrauchsfertige orale Impfstoff, der voraussichtlich im Herbst dieses Jahres auf dem Markt sein wird, wurde zum direkten Schutz gegen diese G-Serotypen sowie gegen andere G-Serotypen in Verbindung mit P1 einschließlich G9 entwickelt. Es handelt sich um einen pentavalenten Impfstoff, der die fünf Rotavirus-Serotypen G1, G2, G3, G4 und P1 enthält. Er verhinderte in einer Phase III-Studie 98 Prozent der durch die Serotypen G1, G2, G3 und G4 hervorgerufenen schwer verlaufenden und 74 Prozent der pädiatrischen Rotavirus-Gastroenteritiden (PRG) jeden Schweregrades. Mit diesen Serotypen verbundene Krankenhauseinweisungen und Notfallbehandlungen reduzierten sich um 95,8 beziehungsweise 93,7 Prozent. Darüber hinaus verringerten sich durch den Serotyp G9 bedingte Krankenhauseinweisungen und Notfallbehandlungen um 100 Prozent. Die aktive Beobachtung zeigte kein erhöhtes Risiko einer Invagination (Einstülpung eines Darmabschnitts in einen anderen) im Vergleich zu Placebo, und der Impfstoff war gut verträglich.

Prim. Univ.- Prof. Dr. Ingomar Mutz

Die REST-Studie
REST wurde als doppelblinde, randomisierte, Placebo-kontrollierte Studie zwischen 2001 und 2004 durchgeführt. Mit nahezu 70.000 teilnehmenden Säuglingen ist sie eine der größten jemals durchgeführten Impfstoff-Studien. Elf Länder waren an der Studie beteiligt: Finnland, Schweden, Deutschland, Belgien, Italien, USA, Costa Rica, Guatemala, Jamaika, Mexiko und Taiwan. Etwa 40 Prozent der in die Studie eingeschlossenen Säuglinge kamen aus Europa. REST wurde so groß angelegt, dass aussagekräftige Ergebnisse zur Sicherheit des Rotavirus-Impfstoffes, besonders im Hinblick auf Invaginationen, erzielt werden konnten. Der Impfstoff oder Placebo wurden den Säuglingen in einem 3-Dosen-Schema verabreicht. Die erste Dosisgabe erfolgte im Alter von sechs bis zwölf Wochen, die nächsten Dosen in vier- bis zehnwöchigen Intervallen. Zur diskutierten »Nebenwirkung« Invagination meinte Prim. Univ.- Prof. Dr. Ingomar Mutz, Präsident des Grünen Kreuzes für Vorsorgemedizin und Vorsitzender des Impfausschusses im OSR, Abteilung für Kinderund Jugendheilkunde: „Hierbei hat sich gezeigt – und deshalb wurden von jedem Hersteller große Studien mit je 60.000 Probanden gemacht – dass die Invagination unabhängig von der Impfung in einer bestimmten Häufigkeit vorkommt. Das heißt, sie steht mit der Impfung nicht in Bezug.“

Impfung gegen Herpes zoster
Der Herpes zoster, die Gürtelrose, ist die Zweitmanifestation einer oft Jahrzehnte zurückliegenden Erstinfektion mit dem Varizellen zoster-Virus (VZV), das latent in sensorischen Gfanglienzellen persistiert, dann aber wieder in eine aktive Infektion übergeht und diese Nervenzellen dann schädigen kann. Charakteristisch für dieses Krankheitsbild sind einseitige, oft sehr heftige Schmerzen und das Auftreten eines vesikulären Exanthems, da die Viren über die Nervenzellen an die von ihnen innervierten Hautareale wandern. Die Inzidenz und auch die Schwere einer Erkrankung nehmen mit dem Alter zu. So sind mehr als die Hälfte aller Fälle der Patienten mit einer Gürtelrose über 60 Jahre alt, von denen bei weiteren 50 % Komplikationen auftreten. Am häufigsten ist dies die postherpetische Neuralgie, ein sehr schmerzhafter und sehr schwer medikamentös behandelbarer Zustand, der über Woche, Monate, sogar Jahre bestehen bleiben kann und die Lebensqualität der Betroffenen stark beeinträchtigt. Eine zentrale Rolle für das Auftreten des Herpes zoster scheint die mit dem Alter schwindende VZV-spezifische zelluläre Immunität zu spielen. Eine groß angelegte prospektive Studie, die 38.546 Patienten inkludierte, ging der Frage nach, ob die Immunisierung von über 60-Jährigen mit einer hochpotenten attenuierten Varizellen- Lebendvakzine einen Effekt auf die Prävention sowohl der Gürtelrose als auch der postherpetischen Neuralgie hat. Dabei zeigte sich, dass durch die Impfung die so genannte »burden of illness« – ein Maß, das die Inzidenz der Erkrankung, Schwere und Dauer der Schmerzen und des Unwohlseins erfasst – um 61,1% signifikant gesenkt werden konnte, die Inzidenz der Gürtelrose wurde um 51,3% und die der postherpetischen Neuralgie sogar um 66,5 % reduziert. Die Vakzine erwies sich – so Univ.-Prof. Dr. Heidemarie Holzmann, Institut für Virologie der Medizinischen Universität Wien – als sicher und gut verträglich. Prof. Holzmann weiter: Die Zulassung eines solchen Impfstoffes in naher Zukunft ist ein Hoffnungsschimmer für die betroffene ältere Bevölkerung.“ Der Impfstoff – er befindet sich gerade im EU-weiten Zulassungsverfahren – soll 2007 auf den Markt kommen.

„Der Papillomavirus- Impfstoff ist der erste
Impfstoff zur Krebsvorbeugung. Er könnte viele
Menschenleben retten.“
Univ.-Prof. Dr. Ingomar Mutz

»Impfzukunft«
Die Bemühungen, sich vor Infektionen zu schützen sind mehrere Jahrhunderte alt: Mary Montagu beobachtete im 18. Jahrhundert in Konstantinopel, wie Flüssigkeit aus Pockenbläschen in die Haut eingeritzt wurde – die so genannten Variolation. Die Einführung 1721 am englischen Hof löste eine europaweite Euphorie aus. Die Impfkomplikation »Pocken-Erkrankung« war das Ende dieser Methode. Der Begriff Vaccin/Vakzin ist sprachlich verwandt mit dem lat. Wort für Kuh (vacca). Mit gutem Grund: Am 14. Mai 1796 – also vor fast exakt 210 Jahren – wurde ein neuerlicher Variolationsversuch an einem Knaben durchgeführt. Flüssigkeit aus einer »frischen Kuhpocken-Pustel« wurde dem 8-Jährigen in die Haut geritzt. Der Versuch gelang, das Kind blieb gesund und immun. Die Ära der Vakzination hatte begonnen. Heute strebt die Forschung nicht zuletzt nach neuen Darreichungsformen wie etwa der oralen Impfung gegen Rota-Viren oder der Applikation über die Nasenschleimhaut. Neue Applikationsformen wie die Doppelkammerspritze wurden entwickelt. »Azelluläre « Impfstoffe verbessern die Verträglichkeit, »Konjugat-Impfstoffe« ermöglichen es, Impfstoffe auch bei Kleinkindern anzuwenden und darüber hinaus die Induktion von »immunologischem Gedächtnis«. Für die Impfstoffe der Zukunft gibt es – soDr. med. Astrid Dworan-Timler, Medical & Regulatory Director SP MSD – ausgedehnte Szenarien. Die Kosten sind enorm und werden weiter steigen. Bis etwa in die Dimension von bis zu 800 Mio. € – für eine einzige »neue« Impfung über eine Entwicklungsphase von 8 bis 12 Jahren. Die extrem hohen Qualitätskontrollkriterien mit der Forderung nach sehr hohen Zahlen von Probanden in klinischen Studien erhöhen aber nicht nur die Kosten, sondern in demselben Maß die Sicherheit von Impfstoffen. z. B. Neuer Kombinationsimpfstoff: Masern- Mumps-Röteln-Varizellen Im Österreichischen Impfplan wird die MMR-Impfung seit vielen Jahren im 2-Dosen- Schema generell empfohlen, seit 2005 zusätzlich die generelle Varizellenimpfung. Aufgrund mangelnder Compliance (2 Stiche) fand die Empfehlung eine nur ungenügende Umsetzung. Die logische Konsequenz ist ein Kombinationsimpfstoff, der vor Masern, Mumps, Röteln und Varizellen schützt. Er ist derzeit noch in Entwicklung und wird in Österreich voraussichtlich im Laufe des Jahres 2007 verfügbar werden. z. B. Neue Technik: Meningokokkenimpfstoff 4-fach konjugiert Von Meningokokken betroffen sind vorwiegend Kinder und Jugendliche bei einer Häufigkeit der Erkrankung von 0,94 pro 100.000 Einwohner. Die wichtigsten Serogruppen weltweit sind A, B, C, Y , W135. Die vorhandenen Impfstoffe sind entweder tetravalent und nicht konjugiert und damit für Kleinkinder nicht geeignet – oder aber konjugiert, schützen dann aber nur vor der Serogruppe C. Die optimale Lösung wäre also ein Meningokokken- ACWY- (= 4-fach-) Konjugat- Impfstoff, der vor allem auch für Kleinkinder unter 2 Jahren geeignet wäre und eine ausreichend breite Abdeckung der Meningokokkenserotypen gewährleistet. Er ist derzeit ebenfalls in Entwicklung und wird in Österreich voraussichtlich im Laufe des Jahres 2008 verfügbar werden. z. B. Alternative Verabreichungsarten Erforschung alternativer (angenehmerer) Applikationsmethoden…
Schluckimpfung (z.B.Rotavirus-Impfstoff)
Nasenspray Verbesserung der Applikationsmethoden
Micro Delivery Technologie
Fertigspritze mit »Mikro Nadel« (dünner als ein menschliches Haar)

GD MedR Dr. Hubert Hrabcik

Pandemieplanung in Österreich
Eine Pandemie entsteht, wenn es zur »Vermischung« des Genmaterials eines Tiermit einem Humangrippevirus kommt, so Sektionschef GD MedR Dr. Hubert Hrabcik, Generaldirektion für öffentliche Gesundheit, Sektionsleitung III Gesundheitswesen, Bundesministerium für Gesundheit und Frauen. Wir stehen nicht nur statistisch sondern auch aus wissenschaftlichen Gründen vor der zu erwartenden nächsten Pandemie. Die Vorbereitungen wurden von einem wissenschaftlichen Stab durchgeführt und ein Pandemieplan erstellt. Im 20. Jhdt. hat es insgesamt drei Influenza- Pandemien in Europa gegeben:
1918-19: »Spanische Grippe«
1957-60: »Asiatische Grippe«
1968-70: »Hongkong Grippe« Die Gefahr ist derzeit massiv erhöht, weil sich das H5N1-Vogelgrippevirus unkontrollierbar verbreitet. Laut Klaus Stöhr, dem Leiter des Influenza-Programms der WHO werden insgesamt weltweit 2 bis 7 Mio. Todesfälle und 25 bis 28 Mio. Krankenhausaufenthalte erwartet. Zunächst würde man versuchen, die Ausbreitung zu verlangsamen (Reiseeinschränkungen, Veranstaltungen reduzieren, Schule, Universitäten etc.). Gleichzeitig erfolgt die Festlegung des Schlüsselpersonals, das entsprechend einsatzfähig gehalten werden muss. Die medizinischen Bausteine sind: Neuramidasehemmer; Impfstoff, Schutzmasken.

Ablauf des Pandemieplanes
Zunächst prüft die WHO, informiert und ruft die Pandemie aus.
In der ersten Phase tagt der Krisenstab auf Bundes- und Landesebene (ab Phase 1 Rufbereitschaft).
Alle Informationen gehen vom Bund direkt zu den Ländern bzw. an die Öffentlichkeit.
Der Rahmenplan ist Sache des Bundes. Die Durchführung liegt bei den Ländern.

Wirtschaftliche Konsequenzen
Es ist mit einem Extremausfall der arbeitenden Bevölkerung zu rechnen, der enormen Schaden anrichten würde: Basis der Berechnung 23,651 EURO/Jahr = Produktionsausfall durchschnittlich verlorene Produktionstage = 10 Tage. Krankheitsfälle (30% Erkrankungsrate, werktätige Bevölkerung 19–64 J) = 775.722 Berechnung: 23.651 EURO/365 Tage x 10 Tage. x 775.722 Krankheitsfälle Ergebnis: ca. 502,7 Mio. EURO Maßnahme Impfung
Impfung (mittels Zellkultur 8 Wochen nach Übergabe) + Pro Woche sind 800.000 Dosen zu verimpfen.
Da mit bis zu 2 Jahre Dauer zu rechnen ist, bietet nur die Impfung wirksamen Schutz.

Akutvorsorge mit Neuramidase-Hemmern
Derzeit mangelnde Liefermengen
Daher Bevorratung notwendig
Prophylaxe oder Therapie?
Gemeinsame Bevorratung Bund/Länder/ HV/WKÖ
Frage der Umwälzung noch offen Folgende flankierenden Maßnahmen sind seitens der WHO und der EU vorgesehen:
WHO und EU fördern Frühdiagnostik in Südostasien
Abgleichung der Einsatzpläne, um konformes Vorgehen zu gewährleisten
Krisenlager für arme Länder, um Sicherheitslücken zu vermeiden. Besondere Bedeutung hat der so genannte Firmenschutz:
soziale und ökonomische Aspekte
hohe Infektionsgefahr durch viele Kundenkontakte
vorbeugende Schutzmaßnahmen
Sicherstellung der Grundversorgung
antivirale Medikation, Impfung, Schutzmasken Dr. Hrabcik abschließend: „Nach über 37 Jahren Intervall wird die nächste Pandemie wahrscheinlich. Durch die Zoonose »Avian- Flu« (Vogelgrippe) steigt das Risiko. Aber es ist erstmals eine wirksame Prophylaxe mit den Neuramidasehemmern und einem neuen Impfstoff möglich.“

Mag. Petra Janda

Adjuvantien
Bei Adjuvantien handelt es sich bekanntlich um Zusatzstoffe, die dazu dienen, die Immunogenität eines Impfstoffes zu steigern und damit eine verbesserte Immunantwort hervorzurufen. Der am häufigsten verwendete Hilfsstoff dieser Art ist – so Mag. Petra Janda, AGES PharmMed, Abteilung Arzneimittelqualität – Aluminium-Hydroxid. Bei der Influenza-Impfung für ältere Personen wird ein Stoff namens MF59C, ein patentiertes Adjuvans aus Haifisch-Öl, hinzugefügt. Der Hintergrund der Kombination mit dem Antigen besteht darin, auch bei immunschwachen Personen wie z. B. alten Menschen eine ausreichende Immunreaktion und den damit verbundenen Impfschutz zu erreichen. Bei der Pneumo- und Meningokokken- Impfung für Erwachsene kommen »Polysaccharid- Impfstoffe« zum Einsatz, bei denen das Antigen aus Polysacchariden besteht. Bei Säuglingen und Kleinkindern funktioniert diese Methode allerdings nicht, da sie noch keine »Memory-Zellen « (jene Zellen des Immunsystems, die das Wissen der spezifischen Abwehrreaktion speichern) bilden können. Daher werden hier Konjugate mit Eiweiß verwendet – »Konjugatimpfstoffe« oder »konjugierte Polysaccharidimpfstoffe«. Bei den hierbei eingesetzten Eiweißen handelt es sich um Fragmente von Diphtherieoder Tetanus-Erregern, was immer wieder zur Meinung führt, dies würde einer zusätzlichen Impfung entsprechen. Das ist ein Missverständnis, die Pneumokokken-Impfung ersetzt nicht die Diphtherie- oder Tetanus- Impfung!

Die Säulen der Kontrollmechanismen in der Zulassung:
individuelles Wissen und die Erfahrung der GutachterInnen
das komplette EU-Regelwerk der EMEA bzw. der Europäischen Kommission
das Europäische Arzneibuch, das in Strassburg verwaltet wird
laufende Adaptierungen nach dem letzten Stand der Wissenschaft
Fachliteratur, WHO-Empfehlungen etc.

Grippe-Impfung auch schon für Jüngere sinnvoll
Der Jenaer Virologe Prof. Peter Wutzler hat eine Ausweitung der Grippeschutzimpfung auf jüngere Menschen, Kleinkinder und gegebenenfalls sogar schwangere Frauen gefordert. Derzeit empfiehlt die Ständige Impfkommission am deutschen Robert-Koch-Institut (STIK) diese Schutzmaßnahme allen Menschen über 60 Jahren. Die WHO verlangt eine Impfrate von 50 Prozent. Darüber hinaus rät die STIKO zur Impfung aller Menschen mit chronischen Krankheiten. Hier liegt die Impfrate dem Bericht zufolge jedoch nur bei 40 Prozent. Da viele chronische Erkrankungen im späten Erwachsenenalter auftreten, hält Prof. Wutzler eine Senkung der Altersgrenze von 60 auf 50 Jahre für sinnvoll – wie in den USA bereits seit 1999 üblich. Dadurch würden auch die Familienmitglieder und Betreuer besser geschützt. Die höchste Erkrankungsrate bei Grippe haben laut Prof. Wutzler Säuglinge und Kleinkinder. Jedes Jahr beginne die Grippewelle an Kindergärten und Schulen, bevor sich ältere Menschen ansteckten. Der Professor verweist auf das Beispiel Japan: Nachdem dort zwischenzeitig alle Schulkinder geimpft worden seien, seien bis zu 49.000 ältere Menschen weniger an Grippe gestorben. Nachdem diese Schulimpfungen wieder aufgegeben worden seien, seien auch die Todesfälle wieder angestiegen.

Hobbygärtner sollten auf Tetanus-Impfschutz achten
Hobbygärtner sollten vor Beginn der Saison ihren Tetanus-Impfschutz überprüfen. Denn jeder dritte Erwachsene ist nicht ausreichend geschützt. Besonders schlecht sei der Status bei Menschen über 50 Jahren – also ausgerechnet jener Altersgruppe, in der die Gartenarbeit als Hobby besonders verbreitet ist. Generell sollte die Tetanus-Impfung alle zehn Jahre aufgefrischt werden. Eine Infektion mit Clostridium tetani, das sich gerne in Gartenerde aufhält, kann schmerzhaften Wundstarrkrampf auslösen: Die Erreger gelangen über kleine Wunden unter die Haut, wo sie sich vermehren und Gifte produzieren, die über die Nervenbahnen in den ganzen Körper gelangen. Schwere Muskelkrämpfe, eine Verdünnung des Bluts und sogar Schäden am Herzen können nach Angaben der Experten die Folgen sein. Ohne Behandlung würde jeder zweite Erkrankte sterben.

Im Labor: Impfstoff gegen Dengue-Fieber und West-Nil-Virus
Die Infektionskrankheiten FSME (Zecken), Dengue-Fieber und West-Nil-Virus haben eines gemeinsam: Ihre Krankheitserreger gehören derselben Virengruppe an, der Gruppe der Flaviviren. Lebend- und Totimpfstoffe gegen einige Flaviviren sind bereits in Verwendung, darunter der Totimpfstoff gegen FSME. Für Dengue-Fieber und West-Nil-Fieber, die sich beide aggressiv ausbreiten, sind noch keine Impfstoffe verfügbar. Dengue- Viren rufen jährlich bis zu 100 Millionen Krankheitsfälle hervor, von denen rund fünf Prozent tödlich enden. Das West-Nil- Virus ist 1999, also vor sieben Jahren, in die USA eingeschleppt worden und hat dort bereits über 100 Todesfälle verursacht. Am Institut für Virologie der Medizinischen Universität Wien wurde nun ein neues Impfstoffprinzip entwickelt, das neben FSME auch als innovatives Impfmodell die gefährlichen Infektionskrankheiten Dengue- Fieber und West-Nil-Virus bekämpfen könnte. Das völlig neue Impfprinzip hat ein Team um Univ.-Prof. DDr. Christian Mandl entwickelt. Es beruht darauf, dass die Viren – Flaviviren – auch nicht-infektiöse kleinere Partikel (Replikons) bilden können, die den echten Viren täuschend ähnlich sehen. Prof. Mandl: „Wir haben solche Replikons anhand des FSME-Virus erfolgreich an Mäusen getestet. Solche Impfstoffe würden die Vorteile von Lebend- Vakzinen mit jenen von Tot-Impfstoffen kombinieren.“ Das neue Impfstoffmodell, »RNA-Replikon « genannt, ist ein Gen-Vakzin, das die Vorteile von Lebend- und Totimpfstoffen verbindet und bereits erfolgreich an Labor-Mäusen erprobt wurde. Prof. Mandl, Stellvertretender Institutsvorstand des Klinischen Instituts für Virologie: „Wir hoffen, dass trotz des großen finanziellen Bedarfs und mancher struktureller Hürden diese neuen Impfstoffe den Weg in die klinische Erprobung finden werden.“

Univ.-Prof. DDr. Christian Mandl

Der schwierige gegen die Kinderlähmung in Afrika
Das westafrikanische Niger ist nach der jüngsten Rangliste der Vereinten Nationen das ärmste Land der Welt. Etwa jedes vierte Kind stirbt, bevor es fünf Jahre alt wird. Das Jahreseinkommen liegt im Schnitt bei 230 US-Dollar (192 Euro) pro Kopf. Nur 15 Prozent der Erwachsenen können lesen oder schreiben. Der Norden des Landes, das etwa zwei Mal so groß ist wie Frankreich, ist von Wüste bedeckt. „Der gegen Kinderlähmung ist noch nicht gewonnen“, sagt Arifa Tidjani vom Roten Kreuz in Niger. Das Land galt bereits als virusfrei, als sich vor zwei Jahren im benachbarten Nigeria Widerstand gegen die Impfkampagnen bildete. Muslimische Prediger redeten der Bevölkerung ein, der Impfstoff sei im Auftrag der USA manipuliert und mache unfruchtbar. Im Hintergrund ging es vermutlich darum, Hilfsgelder abzuzweigen, die für die Impfungen bestimmt waren. Die Auswirkungen waren dramatisch. Die Zahl der Poliofälle in der Region stieg an. Das Virus trat wieder in Ländern auf, in denen es als ausgerottet galt. Niger wehrte sich mit einer massiven Impfkampagne. Im vergangenen Dezember waren fast 15.000 Freiwillige unterwegs, um Kleinkindern die schützenden Tropfen Vakzine in den Mund zu träufeln. Mittlerweile gilt das Land wieder als virusfrei. Im vergangenen Jahr gab es noch neun Fälle, die alle aus Nigeria eingeschleppt worden waren. Selbst wenn es gar keine Kinderlähmung mehr gäbe, müsste noch mehrere Jahre weiter geimpft werden, um das Wiederaufflackern zu verhindern. Kinderlähmung ist eine Viruskrankheit, die unter anderem durch Trinken von verschmutztem Wasser übertragen wird. Ein großes Problem in Niger: es gibt kaum geschlossene Abwasserkanäle. Die Krankheit ist unheilbar, aber die Schluckimpfung schützt zuverlässig.

Leitlinie zur Tollwut-Prophylaxe
Seit September 2005 fungiert die AGES, die Österreichische Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit GmbH, als Tollwutberatungsstelle für Österreich. Mit der eben erschienenen Leitlinie »Tollwut –Empfehlungen für die Prophylaxe beim Menschen« stellt die AGES in Zusammenarbeit mit dem Bundesministerium für Gesundheit und Frauen (BMGF) einen weiteren Baustein zur Bekämpfung dieser laut Weltgesundheitsorganisation »vernachlässigten Krankheit« zur Verfügung. „Die Tollwut ist in Österreich extrem selten“, sagt Univ.-Prof. Franz Allerberger, Leiter des Bereichs Humanmedizin in der AGES: „Der letzte Todesfall, bei dem eine Ansteckung in Österreich erfolgte, wurde 1979 in Kärnten verzeichnet.“ Überwacht wird das Auftreten der Tollwut in Österreich durch das AGES-Institut für veterinärmedizinische Untersuchungen in Mödling, das zugleich nationales Referenzlabor für Tollwut ist. Pro Jahr werden hier rund 20.000 Proben von Tieren und vereinzelt von humanen Verdachtsfällen analysiert. Derzeit gibt es keinen Beleg für das Vorhandensein der Tollwut bei Wild- und Haustieren in Österreich. Vorsicht ist bei Fernreisen in Länder mit einem erhöhten Tollwutrisiko geboten. Weltweit infizieren sich rund 55.000 Menschen pro Jahr, meist durch den Biss eines Hundes.Die Tollwut ist eine Viruserkrankung, die nach dem Auftreten der ersten Symptome fast immer innerhalb von zehn Tagen zum Koma oder zum Tod führt. Die Inkubationszeit liegt im Schnitt bei zwei bis drei Monaten, kann aber auch zwei Wochen bis sechs Jahre betragen. Schutz bieten die aktive und passive Immunisierung; die neuen Impfstoffe sind gut verträglich. Die Tollwut-Beratungsstelle der AGES 050 555-37111, 050 555-38112, www.ages.at.