Arzneimittel im Spannungsfeld zwischen Verhütung
und Abtreibung

Ungewollte Schwangerschaft vermeiden!

Seit der Einführung des ersten hormonellen Kontrazeptivums Anovlar® im Jahr 1962 hat sich die Bandbreite der Verhütungsmethoden in einem Ausmaß vergrößert, wie es zum damaligen Zeitpunkt nicht absehbar war. Geblieben ist die ursprüngliche Ablehnung der »künstlichen« Verhütung durch die Kirche und die Spaltung der Gesellschaft in Befürworter und Gegner solcher Methoden.

Mag. pharm. Dr. Alfred Klement

Das Kontrazeptivum Anovlar® von Schering hat viele Nachfolger bekommen, die Gegner der »künstlichen« Verhütung in der Gesellschaft ebenfalls. Leider mangelt es den von Gegnern tolerierten »natürlichen« Verhütungsmaßnahmen an ausreichender antikonzeptiver Sicherheit, und sie eignen sich daher nur bedingt. Aber nicht nur das Versagen einer Methode, sondern auch ungeschützter Verkehr kann zu einer ungewollten Schwangerschaft führen. Frauenverbände verteidigen daher vehement die Möglichkeit zum legalen Schwangerschaftsabbruch, der in Österreich bis zum dritten Schwangerschaftsmonat (Fristenlösung) legal ist.

Versagerquoten in der Kontrazeption
Der Pearl-Index gilt als Maßzahl für die kontrazeptionelle Sicherheit einer Methode. Er gibt die Anzahl von Schwangerschaften von 100 Frauen an, die 1 Jahr lang verhüten (1.200 Zyklen). Für die Praxis bedeutsam ist neben dem theoretischen Pearl-Index auch der praktische, wie er beim typischen Gebrauch zu beobachten ist. Je nach Praktikabilität der Methode weichen die beiden Werte mehr oder weniger voneinander ab (s. Grafik, S. 340). Zu den drei häufigsten Gründen für eine fehlende Pilleneinnahme zählen
Abwesenheit von zu Hause,
Einnahme vergessen,
Pille ausgegangen.
Weniger häufige Gründe waren verspätete Einnahme, Reisen sowie Arbeitsstress/ Schulstress, während Übelkeit/Erbrechen und Nebenwirkungen am wenigsten oft als Gründe für die fehlende Schutzwirkung angegeben werden. Es resultiert die Empfehlung, die Pille in Sichtweite zu lagern – wie z.B. neben der Zahnbürste oder den Kosmetika – und sie nicht in einer Schublade zu »verstecken«.

Die postkoitale Kontrazeption
Über kaum eine anderes hormonelles Antikonzeptivum herrschen so viele Missverständnisse, wie über die so genannte »Pille danach«, wobei sich das »danach« auf die Einnahme nach dem Verkehr bezieht und nicht auf den Zeitpunkt nach der Befruchtung. Immer wieder flammen diesbezügliche Diskussion auf, wie zuletzt im Herbst 2005. Am Tag der Sitzung der Rezeptpflichtkommission, in der über die rezeptfrei Abgabe von Vikela® verhandelt wurde, meldete sich der Familien-Bischof Klaus Küng in einer Presseaussendung zu Wort (Text laut apa vom 2. 12. 2005):
„Die Pille danach wird eingenommen, um im Falle einer Befruchtung die Einnistung der betroffenen Eizelle zu verhindern. Es handelt sich bei der Einnahme eines solchen Präparates nicht um »Verhütung«, sondern um – im Falle, dass eine tatsächliche Befruchtung eingetreten ist – eine Abtreibung im frühesten Stadium.“
»Levonorgestrel« ist der alleinige Bestandteil von Vikela®/Postinor® und gehört in die Gruppe der Gestagene. Im Folgenden werden die Einwände von Bischof Küng nach dem heutigen wissenschaftlichen Kenntnisstand zur »Pille danach« behandelt.

Gestagene als Abortiva?
Gestagene haben die physiologische Funktion, eine bestehende Schwangerschaft zu schützen. Dementsprechend finden sich in der Fach- und Gebrauchsinformation von Vikela® gleich mehrere Hinweise, dass eine bestehende Schwangerschaft durch »Levonorgestrel« nicht geschädigt wird und das Präparat zum Schwangerschaftsabbruch ungeeignet ist. Nach heutigem Kenntnisstand wirkt Vikela® auf präovulatorischer Ebene durch Blockade oder Verzögerung der Ovulation. Falls der Eisprung schon stattgefunden hat, ist die »Pille danach« wirkungslos. Weder der Befruchtungsvorgang, noch die Einnistung des Follikels werden beeinträchtigt (K. Gemzell-Danielsson „Mechanism and action of levonorgestrel and mifepriston when used for emergency contraception“; Hum Repro Update, Vol 10 No 4, 341 – 348, 2004)
Die Verwechslung der »Pille danach« mit der »Abtreibungspille« Mifegyne® könnte der Grund für das immer wieder vorkommende Missverständnis sein. Wer sich näher dazu informieren will, kann dies auf der Seite www.abtreibung.at tun.
Auch die WHO bestätigt in ihrem »Fact Sheet« zu »Human Reproduction« vom März 2005 den oben geschilderten Sachverhalt und hält wörtlich fest:„Emergency contraception pills should not be given to a pregnant woman, because it is to late to prevent pregnancy. Experts believe there is no harm to a pregnant woman or foetus if emergency contraception pills are inadvertently used during early pregnancy.“

Besitzt die »Pille danach« ein Missbrauchspotenzial?
Immer wieder wird gegen die Anwendung von Vikela®/Postinor® eingewendet, dass sie statt der regulären Kontrazeption eingesetzt werden könnte und dadurch ein Missbrauch gefördert wird, insbesondere dann, wenn sie rezeptfrei erhältlich ist.
Hier kann auf die Erfahrungen in anderen Ländern zurück gegriffen werden, in denen die Notfallkontrazeption mehrheitlich von Mädchen und Frauen benützt wird, die aus persönlichen Gründen sexuell nicht aktiv sind und daher auf die tägliche Einnahme eines regulären hormonellen Antikonzeptivum verzichten. Die Gruppe ist heterogen zusammengesetzt und besteht aus Singles, Karrierefrauen, Frauen mit mehreren Kindern, Teenagern und Twens. Ihnen ist eines gemeinsam: ungeplanter Sex. Laut diverser Studien nützen sie die Notfallkontrazeption im Einzelfall, steigen dann aber auf die reguläre Kontrazeption um, wenn sich die Partnerbindung vertieft.

Kontraindikationen und Mehrfachanwendungen
Medizinische Bedenken sind in beiden Fällen unzutreffend. Einerseits hat Vikela®/ Postinor® keine Kontraindikationen in der Fachinformation aufzuweisen, sieht man vom Standardhinweis der Überempfindlichkeit auf den Wirkstoff ab, andererseits hat ein unsachgemäßer Gebrauch keine ernstlichen Folgen, wie eine Studie nachweist.
In dieser wurde »Levonorgestrel« 1,5 mg im Rahmen einer Multicenterstudie 268 Frauen als einziges Verhütungsmittel zur Verfügung gestellt. (»Efficacy and side effects of immediate postcoital levonorgestrel used repeatedly for contraception« Contraception 2000; 61: 303 – 308). Alle Frauen nützten 6 Monate lang die Notfallpille nach jedem Verkehr als ausschließliche kontrazeptive Methode. Das überraschende Ergebnis: Es traten keinerlei ernstere Nebenwirkungen auf, aber rund 70% der Frauen hatten Menstruationstörungen. Die UAW betrafen Brustspannen, Schwindel und Kopfschmerzen. Rund 1/3 der Frauen brachen hauptsächlich wegen der Regelstörungen die Studie vor Erreichen des 6. Monats ab.
Außer den Nebenwirkungen sprechen auch noch die Kosten gegen die Verwendung der »Pille danach« als einziger Verhütungsmethode. Eine Packung kostet nämlich etwa gleich viel wie die Monatspackung der regulären »Pille«. Eine mehrmalige Verwendung pro Monat käme teuer.

Wechselnde Dosierungsschemata
Die ursprüngliche Dosierung der Notfallpille betrug zwei Filmtabletten zu je 0,75 mg »Levonorgestrel« in einem Zeitfenster von maximal 72 Stunden. Der Zeitabstand zwischen der ersten und der zweiten Tablette sollte dabei 12 Stunden betragen.
Die Nigeria Studie (A. O. Arowojolo et al. »Comparative evaluation of the effectiveness and safety of two regimes of levonorgestrel for emergency contraception in Nigerians« Contraception 2002; 66: 269 – 273) war der Anlass, dass es im Jahr 2003 zu einer Änderung der Dosierung kam. Was war der Grund?
In Nigeria wird die Kontrazeption nur von weniger als 20% der Frauen angewendet und statt dessen durch Schwangerschaftsabbruch einer frühen Mutterschaft entgegengewirkt. Die Pille danach steht dort rezeptfrei zur Verfügung, wurde aber aus Furcht vor Nebenwirkungen nicht oder falsch, d.h. nur einmal angewendet. Nun fiel in einer Frauenberatungsstelle auf, dass manche Frauen beide Pillen auf einmal nahmen, ohne dass gröbere Nebenwirkungen oder mehr Schwangerschaften auftraten. Man fand 1.118 freiwillige Frauen, die nach ungeschütztem Verkehr Hilfe suchten und teilte sie randomisiert zwei Gruppen zu:
Gruppe A : 2 x 1 Tabl. á 0,75 mg
»Levonorgestrel« (Abstand von 12 Std.)
Gruppe B : 1 x 2 Tabl. á 0,75 mg
»Levonorgestrel« = 1,5 mg
Resümee: Die Anzahl von Schwangerschaften unterschied sich zwischen beiden Gruppen nicht, beide Dosierungen wurden gut vertragen, wobei erwartungsgemäß die höhere Gestagendosis mit mehr Progestagen-Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen, Brust-Überempfindlichkeit und intensiveren und längeren Blutungen (Menorrhagien) einherging. Bei 28% der Frauen trat die Blutung mehr als eine Woche früher auf, bei 18% war sie um mehr als eine Woche verspätet.
Zu einer weiteren Vereinfachung trägt eine Dosisänderung bei, die ab April 2006 zum Tragen kommt. Statt 2 Tabletten zu 0,75 mg ist nur mehr 1 Tablette zu 1,5 mg am besten innerhalb von 12 Stunden, spätestens aber 72 Stunden nach dem Verkehr einzunehmen.

Rezeptpflicht und Notfall
Im Gegensatz zu vielen europäischen Ländern konnte sich auch zuletzt die österreichische Rezeptpflichtkommission nicht zu einer Entlassung von Vikela® aus der Rezeptpflicht durchringen, obwohl in den meisten EU-Ländern ein liberalisierter Zugang besteht. (s. Tab., S. 339)
Bekanntlich sinkt die antikonzeptive Wirksamkeit von Vikela®/Postinor® mit dem zeitlichen Abstand zum Verkehr:
am ersten Tag beträgt sie 95%,
am zweiten Tag sind es noch 85%,
und am dritten Tag nur mehr 58%.
Im Gesundheitsministerium scheut man sich offensichtlich davor, mit der Rezeptfreiheit auch formal die Publikumswerbung zu gestatten, was für ein hoch dosiertes Hormonpräparat nicht unproblematisch wäre. Deshalb erging auch am 18. 8. 2005 ein Schreiben des Bundesministeriums für Gesundheit und Frauen an die Apothekerkammer, in dem die Abgabe der »Pille danach« außerhalb der zeitlichen Erreichbarkeit von Ärzten als klassischer Notfall betrachtet wird.
Wörtlich steht im Schreiben: „Es liegt in der Verantwortung des Apothekers, sich durch gezielte Fragen von der Notfallsituation zu überzeugen. Weiters wird der Beratungspflicht in derartigen Fällen besondere Bedeutung zukommen.“

Ratschläge für die apothekerliche Beratung
Wie lange liegt der ungeschützte Verkehr zurück? Auf Internetseiten kursieren Informationen, die Mifegyne® und nicht Vikela® betreffen und falsche Hoffungen wecken.
Wann war die letzte Blutung? Vikela® kann zu jedem Zykluszeitpunkt zum Einsatz kommen, wobei die Konzeption 5 Tage vor bis 1 Tag nach dem Eisprung am wahrscheinlichsten ist.
Keine Abgabe und zu Arztbesuch raten? Wenn Frauen schon eine Eileiterschwangerschaft hatten, an schweren Leberfunktionsstörungen und Malabsorptionsstörungen (Morbus Crohn etc.) leiden, soll Vikela® laut Fachinformation nicht zum Einsatz kommen.
Vergessene Pilleneinnahme? Das Zeitfenster ist bei der gestagenhältigen Minipille kritischer als bei den Östrogen/Gestagen-Pillen. Man kann zur Fortsetzung der Pilleneinnahme raten, die Frau sollte aber zur Sicherheit zusätzlich lokale Verhütungsmaßnahmen verwenden.
Stillen nach Vikela® möglich? Ja, aber ein zeitlicher Abstand zur Einnahme von 6 Std. sollte eingehalten werden.
Nächste Regelblutung? Unter Vikela® kommt es zu mehrtägigen Verschiebungen. Bleibt die Regel länger als 5 Tage aus, Schwangerschaftstest empfehlen.
Grundsätzliche Empfehlung. Ein Hinweis auf die Vielfalt der vorhandenen Verhütungsmethoden und auf den Platz der »Notfallpille« unter ihnen kann im Einzelfall für die Kundin wertvoll sein. Selbstverständlich soll eine Abgabe der »Pille danach« nur an die Frau persönlich erfolgen und nicht an Dritte.
Vor dem Hintergrund der geschilderten Fehlermöglichkeiten bei den diversen Verhütungsmethoden und der weitgehenden Unkenntnis der Existenz einer Notfallspille in der Bevölkerung, ist eine aktivere Aufklärung der Apotheken-Kundinnen über diese einfache und sichere kontrazeptive Möglichkeit sicherlich wünschenswert.