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Am wichtigsten: Prävention
und Vorsorgeuntersuchungen
Hauttumoren – Melanom
Vorsicht. Die Schädigung
der Haut durch UV-Licht ist neben einer genetischen Disposition der
wichtigste Faktor für die Entwicklung von bösartigen Hauttumoren,
die durch das geänderte Freizeitverhalten und das Ansteigen des
Lebensalters dramatisch an Zahl zunehmen. Gutartige Hauttumoren sind
relativ häufig, sollten aber unbedingt von einem Experten begutachtet
werden, um sie sicher von bösartigen zu unterscheiden*.
Univ.-Prof. Dr. Rainer Hofmann-Wellenhof
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Univ.-Prof. Dr. Rainer Hofmann-Wellenhof |
Hauttumoren sind sehr häufig Neoplasien. Nach ihrem
biologischen Verhalten kann man gutartige, bösartige und semimaligne
Tumoren unterscheiden. Außerdem können die Hauttumoren nach
den Zellen, aus denen sie entstehen, in epitheliale, mesenchymale und
melanozytäre Läsionen eingeteilt werden. Epitheliale Tumoren
gehen von den Hornzellen der Haut aus. Eine Vermehrung oder Entartung
der Melanozyten, der Pigment-bildenden Zellen der Haut, ist die Grundvoraussetzung
für die Bildung melanozytärer Tumoren. Mesenchymale Tumoren
gehen von den Bindegewebszellen – wie zum Beispiel den Fibroblasten
oder den Gefäßzellen – aus. Weiters gibt es noch eine
Vielzahl seltener Hauttumoren, die von den Nervenzellen, den Hautanhangsgebilden
oder Leukozyten gebildet werden.
Häufige gutartige Hauttumoren
Dermatofibrom
Das Dermatofibrom (hartes Fibrom, His–tiozytom) ist ein Tumor
der Fibroblasten, der in der Unterhaut (Dermis) liegt. Oft tritt er
einige Monate nach einem Insektenstich auf. Bevorzugte Lokalisationen
sind die Beine und Arme. Das Dermatofibrom ist meist ein hellbraunes,
in die Haut eingelassenes hartes Knötchen mit einem helleren Zentrum.
Eine Therapie ist nicht nötig.
Fibrom
Fibrome (weiches Fibrom, Firboma molle, Fibroma pendulans) entstehen
ebenfalls aus Fibroblasten. Am häufigsten treten sie in Hals- und
Achselfalten bei adipösen Personen auf. Ein Fibrom imponiert als
eine hautfarbene, mehrere Millimeter große gestielte Papel. Eine
Therapie ist nicht nötig. Besonders störende Tumoren können
mit einem Scherenschlag einfach entfernt werden. Multiple weiche Fibrome
können das erste Anzeichen eines beginnenden Diabetes melitus sein.
Lipom
Das Lipom ist eine knotige Fettgewebsansammlung, die meist nur als weicher
gut verschieblicher Knoten in der tieferen Haut zu tasten ist. Gelegentlich
können Lipome in großer Zahl auftreten. Eine Behandlung ist
nicht notwendig. Störende Tumoren können totalexzidiert werden.
Hämangiom
Das Hämangiom ist ein von den Gefäßzellen ausgehender
rot-blauer Tumor, der bei der Geburt oder im ersten Lebensjahr auftreten
kann. Die Größe variiert von einigen Millimetern bis zu mehreren
Zentimeter.
Kleine nur einige Millimeter große Angiome entstehen sehr häufig
im Erwachsenenalter. Diese Hautveränderungen werden als senile
Hämangiome bezeichnet. Bei Therapiewunsch ist meist eine Laserbehandlung
erfolgreich.
Verruca seborrhoica
Diese bei älteren Personen sehr häufigen epithelialen Hauttumoren
treten meist am Stamm und im Gesicht auf. Das Farbspektrum dieser auch
seborrhoische Warzen, seborrhoische Keratosen, Alters- oder Fettwarzen
genannten Hautveränderungen reicht von hellbraun bis tief schwarz.
Meist sind Verrucae seborrhoicae flache Plaques mit einer gepunzten
oder verrukösen Oberfläche. Oft sind auch weiß-gelbe
Hornzysten als gelbe Pünktchen zu sehen. Eine Behandlung ist nicht
notwendig. Bei störenden Tumoren ist eine Entfernung mit dem scharfen
Löffel zu empfehlen.
Nävuszellnävus
Die Nävuszellnävi (melanozytäre Nävi, Leberflecken,
Muttermale) bestehen aus einer Ansammlung von gutartigen Pigmentzellen
(Melanozyten), die angeboren oder erworben sein kann. Bei Menschen mit
weißer Hautfarbe sind melanozytäre Nävi sehr häufig.
Kongenitaler Nävuszellnävus
Der kongenitale Nävuszellnävus ist bereits bei der Geburt
vorhanden oder tritt im ersten Lebensjahr in Erscheinung. Er ist in
der Regel größer als 1 cm im Durchmesser und kann gelegentlich
ganze Extremitäten oder einen Großteil der Haut einnehmen.
Kongenitale Nävi können sehr unterschiedlich aussehen. Meistens
sind sie dunkelbraun bis schwarz, leicht erhaben und oft behaart. Kongenitale
Nävi haben ein gewisses Risiko, zu entarten. Sie sollten daher
regelmäßig kontrolliert und eventuell auch exzidiert werden.
»Gewöhnlicher« erworbener Nävus
Ein »gewöhnlicher« erworbener Nävus tritt ab der
Kindheit auf. Meist sind es gleichmäßig braun pigmentierte
symmetrische Flecke, die nicht größer als 5 mm werden. Papillomatöse
Nävi sind eine andere Form erworbener »gewöhnlicher«
Nävi. Diese braunen Knötchen, die meist eine zerklüftete
Oberfläche besitzen, werden oft als kosmetisch störend empfunden.
Eine Behandlung der »gewöhnlichen« erworbenen Nävi
ist nicht notwendig.
Atypischer (dysplastischer) Nävus
Diese Nävusform ist oft nur schwierig von einem Melanom zu unterscheiden
und sollte daher besonders beachtet werden. Die atypischen Nävi
treten ebenfalls ab der Kindheit auf. Sie sind größer als
5 mm, oft mehrfärbig und unregelmäßig begrenzt. Meistens
ist der zentrale Anteil etwas erhaben. Treten sehr viele atypische Nävuszellnävi
auf, spricht man vom dysplastischen Nävuszellnävussyndrom.
Menschen mit atypischen Nävuszellnävi haben ein höheres
Risiko, ein Melanom zu entwickeln, als die Normalbevölkerung. Es
entsteht jedoch nur ein kleiner Anteil der Melanome direkt aus einem
atypischen Nävuszellnävus. Regelmäßige Kontrollen
beim Facharzt sind die sinnvollste Maßnahme bei atypischen Nävi.
Sollte ein atypischer Nävus nicht sicher von einem Melanom abgegrenzt
werden können, muss er exzidiert werden.
Aktinische Hautschädigung und Präkanzerosen
Sowohl UVB als auch das langwelligere UVA führen zu massiven
Schäden der Haut. UVB ist nicht nur für den Sonnenbrand verantwortlich,
sondern schädigt auch die DNS und kann zu Mutationen führen.
Diese werden in der Regel durch Reparaturenzyme wieder beseitig. Bei
Personen mit erblichen Defekten dieser Enzyme (Xeroderma pigmentosum)
kommt es zu einer Unzahl von bösartigen Hauttumoren. UVA führt
zu einer Hemmung des Immunsystems der Haut und kann so die Entstehung
von Hautkrebs fördern. Neben der genetischen Prädisposition
sind die durchgemachten Sonnenbrände und die lebenslange kumulative
Gesamtdosis an UV-Strahlung entscheidende Faktoren für die Entwicklung
von bösartigen Hauttumoren.
Aktinische Keratose
Aktinische Keratosen sind epitheliale Neoplasien und Vorläufer
des Plattenepithelkarzinoms der Haut. Die aktinische Keratose tritt
besonders bei älteren Personen an den lichtexponierten Hautarealen
(Gesicht, Handrücken) auf. Anfangs ist die aktinische Keratose
nur ein unscheinbarer rauer weißlicher Fleck, der jedoch nicht
abheilt. Er wird unbehandelt aber immer größer und erhabener.
Im weiteren Verlauf kann sich nach Jahren ein Plattenepithelkarzinom
entwickeln. Aktinische Keratosen können abgetragen werden oder
mit anderen oberflächlichen Therapiemaßnahmen wie Kryotherapie,
Lasertherapie, photodynamischer Therapie und chemischem Peeling behandelt
werden. Auch das lokal applizierbare Immunstimulans Imiquimod stellt
eine gute Therapiealternative dar.
Häufige bösartige Hauttumoren
Basalzellkarzinom
Das Basalzellkarzinom (Basaliom) ist besonders oft im Gesicht älterer
Personen zu finden. Es ist meist ein kleines hautfarbenes oder rotes
Knötchen, das zentral exulzeriert ist und daher oft eine Kruste
zeigt. Prominente Gefäße ziehen meist über die Oberfläche
des Basalzellkarzinoms. Es zeigt zwar ein invasives, die umgebenden
Strukturen zerstörendes Wachstum, besitzt jedoch nicht die Fähigkeit,
Metastasen zu bilden. Daher wird es den semimalignen Tumoren zugeordnet.
Die Therapie der Wahl ist die operative Entfernung. Sehr häufig
entwickeln Personen mit einem Basalzellkarzinom im Lauf der Jahre weitere
Tumoren.
Plattenepithelkarzinom
Die UV-exponierten Hautstellen sind für das Plattenepithelkarzinom
(spinozelluläres Karzinom, Spinaliom) die Prädeliktionsstellen.
Auch bei der Entstehung des Plattenepithelkarzinoms spielt die kumulative
lebenslange UV-Dosis eine entscheidende Rolle. Platten–epithelkarzinome
sind Knoten mit einer hyperkeratotischen, warzenähnlichen, zerklüfteten
Oberfläche. Oft finden sich aktinische Keratosen in der Umgebung
von Platten–epithelkarzinomen. Plattenepthelkarzinome können
Metastasen bilden, wobei besonders Lymphknoten betroffen sind. Mit der
Größe des Primärtumors nimmt die Wahrscheinlichkeit
für diese Absiedelungen zu. Auch Plattenepithelkarzinome an den
Grenzflächen zu Schleimhäuten, wie zum Beispiel an der Unterlippe,
haben ein höheres Potenzial, Metastasen zu entwickeln. Plattenepithelkarzinome
müssen operativ entfernt werden.
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| Abb. 4. Basalzellkarzinom (Basaliom) |
Abb. 5. Plattenepithelkarzinom |
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| Abb. 6. Melanom |
Abb. 7. Auflicht-
mikroskopisches Bild eines Melanoms |
Melanom
Die Häufigkeit des Melanoms (schwarzer Hautkrebs, bösartiges
Muttermal) nimmt laufend zu. In Österreich liegt die Inzidenz (neue
Erkrankungsfälle pro Jahr pro 100.000 Einwohner) zwischen 10 und
15. Der Altersgipfel der Erkrankung liegt zwischen dem fünfzigsten
und sechzigsten Lebensjahr, allerdings erkranken auch zu einem beträchtlichen
Anteil jüngere Patienten an einem Melanom.
In Hinsicht auf die Lokalisation lassen sich bemerkenswerte Unterschiede
zwischen beiden Geschlechtern nachweisen. So findet man bei Männern
Melanome häufiger am Stamm, während Melanome bei Frauen häufiger
an den unteren Extremitäten vorkommen. Prinzipiell kann jedoch
ein Melanom an jeder Körperstelle auftreten.
Risikofaktoren
Wichtige Risikofaktoren sind eine Eigenanamnese und/oder Familienanamnese
in Hinsicht auf ein Melanom (Verwandte 1. Grades), die Anzahl gewöhnlicher
und atypischer Nävi, der Hauttyp (rote und/oder blonde Haarfarbe,
blaue und/oder grüne Augen, geringe Fähigkeit der Haut, zu
bräunen).
Intermittierende, intensive Sonnenexposition (z.B. im Urlaub) und die
Anzahl der blasenbildenden Sonnenbrände sind weitere wichtige Risikofaktoren.
Personen, die einen oder mehrere dieser Risikofaktoren aufweisen, sollten
daher als solche erkannt und über das erhöhte Risiko aufgeklärt
werden. Außerdem sollte diese Personengruppe zu regelmäßigen
Vorsorgeuntersuchungen angeregt werden.
Klinische Merkmale des Melanoms
Jedes Muttermal, das sich in Farbe, Form und Größe ändert
oder neu auftritt, sollte ärztlich untersucht werden!
Die so genannte ABCDE-Regel stellt eine gute Hilfe für die Beurteilung
von Nävi dar:
A = Asymmetrie; je asymmetrischer ein Muttermal, desto eher ist es ein
Melanom
B = unregelmäßige Begrenzung; je un regelmäßiger
die Begrenzung eines Muttermales ist, desto eher ist es ein Melanom
C = Color; je mehr Farbe ein Muttermal aufweist, desto eher ist es ein
Melanom
D = Durchmesser; Muttermale, die größer als 5 mm im Durchmesser
sind, sind eher ein Melanom
E = Evolution oder Elevation; Muttermale, die sich ändern oder
in denen ein Knötchen entsteht, sind eher ein Melanom
Melanome können prinzipiell sehr unterschiedlich aussehen und
an jeder Körperstelle auftreten. Das Farbspektrum reicht von tief
schwarz über alle braunen Farbschattierungen bis zu roten Farbtönen.
Meist beginnt das Melanom als Fleck, und erst nach längerem Bestehen
bilden sich Knötchen oder Knoten.
Die Auflichtmikroskopie (Dermatoskopie) ist eine hervorragende, nicht
invasive, in vivo-Untersuchungsmethode von pigmentierten Hauttumoren,
mit der Strukturen untersucht werden können, die mit dem freien
Auge nicht zu sehen sind. Dabei wird mit dem üblicherweise in der
Praxis verwendeten Hand-Dermatoskop eine 10-fache Vergrößerung
erreicht. Die dabei sichtbaren Strukturen bieten der geschulten Ärztin,
dem geschulten Arzt die Möglichkeit, die diagnostische Treffsicherheit
bei pigmentierten Hauttumoren deutlich zu erhöhen.
Prognose und Verlauf
Die Prognose eines Melanoms hängt ganz entscheidend von der vertikalen
Eindringtiefe, dem sogenannten Breslow-Index, ab. Ein Melanom, das nur
auf die Epidermis beschränkt ist (Melanoma in situ), wird durch
eine einfache Operation zu 100 % geheilt. Auch Melanome mit einem Breslow-Index
unter 1mm haben eine exzellente Prognose mit Heilungsraten über
90%. Ist die Eindringtiefe bereits über 1 mm, wird die Prognose
zunehmend schlechter. Bei einen Breslow-Index über 4 mm kann nur
in 30% der Fälle eine vollständige Heilung erreicht werden.
Treten bei einem Melanom Fernmetastasen auf, kommt es zu einer weiteren
Verschlechterung der Heilungsaussichten.
Therapie
Die chirurgische Entfernung ist zweifelsohne der wichtigste Eckpfeiler
in der Therapie des Melanoms. Während in der Vergangenheit weite
Sicherheitsabstände von über 5 cm favorisiert wurden, werden
jetzt kleinere Sicherheitsabstände gewählt. Dafür ist
die Operation des Schildwächterlymphknotens (sentinel node) bei
dickeren Melanomen zur Routine geworden. Bei dieser Operation wird der
erste Lymphknoten im Lymphabflussgebiet des primären Melanoms entfernt.
Interferon subcutan verabreicht ist eine adjuvante Therapiemöglichkeit
bei Melanomen mit einer dickeren Eindringtiefe. Bei Fernmetastasen des
Melanoms stehen für die Behandlung Operation, Chemotherapie, Radiatio,
Hyperthermie und Therapieschemata im Rahmen von internationalen Studien
zur Verfügung.
Prävention von Hautkrebs
Die wichtigsten Maßnahmen zur Verminderung von Hautkrebs sind
Prävention und Vorsorgeuntersuchungen. Der vernünftige Umgang
mit dem Sonnenlicht und die Vermeidung zusätzlicher Noxen sind
die wichtigsten präventiven Maßnahmen, die jede Person für
sich selbst einhalten sollte:
Von 11 bis 15 Uhr lieber im Schatten bleiben!
Hut, Hemd und Hose aus dichtgewebten, sonnenundurchlässigen Materialien
tragen!
Der persönliche Hauttyp bestimmt das richtige Sonnenschutzmittel!
Nicht rauchen!
Außerdem sollten bestehende Muttermale und andere Hautläsionen
aufmerksam beobachtet werden.
Man sollte einen Arzt in folgenden Fällen aufsuchen:
wenn sich eine Hautläsion schnell und merklich in Farbe und/oder
Größe verändert,
wenn man zahlreiche, atypische oder angeborene Muttermale hat oder ein
Hautkrebs bereits entfernt wurde,
wenn man einen hellen Hauttyp besitzt, man sich vorwiegend im Freien
aufhält, oder ein Fall von Hautkrebs in der Familie (Verwandter
1. Grades) vorhanden ist.
Anschrift des Verfassers: Univ.-Prof. Dr. Rainer Hofmann-Wellenhof,
Universitätsklinik für Dermatologie und Venerologie, Medizinische
Universität Graz, rainer.hofmann@meduni-graz.at
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