Cholera Schluckimpfung Dukoral®

Autor: Mag. pharm. Dr. Alfred Klement

Cholerapandemien sind seit 1817 bekannt, dennoch gelten sie auch im 21. Jahrhundert als ein globales Gesundheitsproblem. Derzeit erleben wir noch immer die Auswirkungen der 7. Pandemie, die von »El Tor O«, einem Biotyp von Vibrio cholerae, ausgelöst wurde. Die Pandemie brach 1962 in Indonesien aus, wurde in Westafrika 1970 erstmals beobachtet und erreichte 1991 Südamerika. Bis Ende 1996 wurden 21 lateinamerikanische Staaten von der Choleraepidemie erfasst. Zwei dominante Serotypen »Ogawa« und »Inaba« sind an der Pandemie beteiligt. Neben dem weltweit vorherrschenden Biotyp »El Tor O1« kommen bei lokalen Epidemien auch andere Cholera-Serogruppen vor wie z.B. O139 (Bengal).

Verlaufsformen
Asymptomatische Infektionen sind häufig. Manchmal kommt es nur zu leichten Bauchkrämpfen und wässrigen Durchfällen, ohne dass mehr als 1 Liter Flüssigkeit pro Tag verloren geht. Vom klinischen Erscheinungsbild her ist eine Unterscheidung zu viral oder anderen bakteriell bedingten Durchfällen nicht möglich. Die Dauer des Durchfalles variiert von 48 Stunden bis maximal 5 Tagen ohne nachhaltigen Einfluss auf den Elektrolyt- und Wasserhaushalt.
Die klassische Cholera verläuft hingegen mit massivsten reiswasserähnlichen Durchfällen, bei denen pro Stunde 1 Liter Flüssigkeit samt Mineralsalzen verloren gehen und wo die Verluste pro Tag bis zu 20 Liter ausmachen können. Sie ist lebensgefährlich, denn unbehandelt tritt rasch Bewusstseinsverlust und Tod innerhalb von 18 Stunden ein. Auslöser des Durchfalles sind nicht die Bakterien selbst, sondern das von ihnen gebildete Choleratoxin.

Verhütung und Behandlung der Cholera

Mag. pharm. Dr. Alfred Klement

Die Cholera-Vibrionen leben ausschließlich im Menschen, wobei die Übertragung auf fäkal/oralem Weg erfolgt. Daraus ergibt sich für Reisende in Endemiegebieten die Empfehlung, auf sauberes Trinkwasser zu achten und kontaminierbare Nahrungsmittel zu meiden. Von der Cholera am meisten betroffen sind Kinder, bei denen der Wasser- und Elektrolythaushalt sehr leicht entgleisen kann, und deren Sterblichkeit dann bis zu 50% beträgt. Durch Erkrankung erworbene Immunität schützt die ältere Bevölkerung.
Sie fehlt aber den Reisenden aus entwickelten Ländern. Daher sollte man entsprechende Impfempfehlungen ernst nehmen und von der Möglichkeit einer Schutzimpfung Gebrauch machen. Antibiotika vermindern übrigens nur die Zahl der toxinbildenden Bakterien, nicht aber ihre Ausscheidung. Patienten bleiben infektiös.

Schutzimpfungen
Schon seit mehr als 40 Jahren existieren parenterale Cholera-Vaccine, die aber nur 50%igen Schutz für 3 bis 6 Monate bieten, die Ausscheidung von Cholera-Erregern nicht verhindern und zusätzlich noch beträchtliche Nebenwirkungen haben. Da die Vibrionen und ihr Toxin lokal im Darm verbleiben, erschien die orale Schluckimpfung der vernünftigere Applikationsweg. In Österreich stand dazu Orochol®, ein Lebendimpfstoff, zur Verfügung und, als der nicht mehr lieferbar war, nur mehr Dukoral® als Importpräparat aus Schweden ohne Österreichzulassung. Diese orale Vaccine beinhaltete abgetötete Bakterienzellen und eine Choleratoxin B-Untereinheit und war seit 1991 in Schweden am Markt. Dank der rekombinanten Natur des Choleratoxins war die Voraussetzung für den zentralen EU-Zulassungsweg gegeben, der im April des Vorjahres erfolgreich abgeschlossen werden konnte.

»Cholera-Vibrionen + Choleratoxin B« (Dukoral® – Suspension)

Seit Februar 2005 ist diese orale Vaccine laut Warenliste als lieferbar gemeldet. Eine Packung mit 2 Dosen kostet im AVP 70,40 E. Dukoral® soll bei 2 bis 8 °C gelagert werden.
Bakteriologie und Wirkweise
Die verwendeten Bakterienstämme von Vibrio cholerae O1 (»Inaba« und »Ogaba«) werden hitze- und formalininaktiviert eingesetzt, weil nicht mit Sicherheit bekannt ist, ob die Hitzeinaktivierung die Antigenität vermindert. Nach dem heutigen Stand des Wissens ist mit der Verwendung des klassischen und des El Tor-Biotyps sowie des »Inaba«- bzw. »Ogaba«-Serotyps die beste Wirkung verbunden. Zur Erzielung von Immunität nicht nur gegen die Bakterien, sondern auch gegen das von ihnen gebildete Toxin enthält Dukoral® auch die B-Untereinheit des Choleratoxins. Sie ist im Gegensatz zur Untereinheit A untoxisch, ruft aber gegenüber dem Choleratoxin Immunität hervor. Auf diese Weise wird bei oraler Gabe in den Epithelien der Darmschleimhaut lokale Immunität induziert, weil die gebildeten Antikörper verhindern, dass sich die Vibrionen und ihr Toxin an die Darmschleimhaut anheften.

Immunität
Ein eindeutiges immunologisches Korrelat zur Quantifizierung der Schutzwirkung besteht nicht. Wahrscheinlich vermitteln lokal gebildete IgA-Antikörper den Schutz im Darm. Aus mehreren kontrollierten Studien wird – unabhängig vom Patientenalter und Schweregrad der Cholera – eine Schutzwirkung von rund 85% in den ersten 6 Monaten abgeleitet. Der Schutz tritt eine Woche nach der zweiten Impfung ein und hält je nach Alter und nach Biotyp des Erregers unterschiedlich lange an:
bei Kindern lediglich 6 Monate,
bei Erwachsenen 2 Jahre.

Dosierung und Art der Anwendung
Standardmäßig sind zwei Dosen im Abstand von 1 bis 6 Wochen zur Grundimmunisierung von Erwachsenen und Kindern über 6 Jahre notwendig. Bei Kindern von 2 bis 6 Jahren werden 3 Dosen empfohlen. Eine Auffrischung ist für Erwachsene nach 2 Jahren, für Kinder zwischen 2 und 6 Jahren nach 6 Monaten vorgesehen.
1 Stunde vorher und nachher darf weder etwas gegessen noch getrunken, noch andere Arzneimittel eingenommen werden. Das im Säckchen enthaltene Brausegranulat dient zum Abpuffern der Magensäure. Es wird in 150 ml kaltem Wasser gelöst und die Impfstoffsuspension nach dem Aufschütteln dazu geleert. Hat sich die Lösung geklärt, kann man sie trinken.

Sicherheit
Bislang wurden mehr als 94.000 Dosen Dukoral® in klinischen Studien verabreicht. Bis auf gastrointestinale Symptome, die gleich häufig wie in der Placebogruppe waren, traten keine unerwünschten Wirkungen auf. Liegen akute Magen-Darmerkrankungen oder fiebrige Infekte vor, sollte mit der Schluckimpfung zugewartet werden.

Verwendete Grundlagen
Austria-Codex Fachinformation Dukoral®
Europäischer Beurteilungsbericht (EPAR) zu Dukoral®
Zentrum für Reisemedizin »Cholera« www.reisemed.at/cholera

Kurzprofil Dukoral® Mit dieser Vaccine steht ein ausgereifter Totimpfstoff für alle Reisenden in Cholera-Endemiegebiete zur Verfügung. Er enthält neben den inaktivierten Cholera-Vibrionen zusätzlich eine rekombinant hergestellte Untereinheit des Choleratoxins. Zwei Dosen im Abstand von 1 bis 6 Wochen bewirken Immunität gegenüber den Vibrionen und ihrem Toxin. Der Schutz tritt frühestens 1 Woche nach der zweiten Schluckimpfung ein und hält bei Erwachsenen bis zu 2 Jahre an. Danach kann eine einzelne Dosis ihn verlängern. Wegen der Säurelabilität erfolgt die Einnahme zusammen mit der mitgelieferten Pufferlösung, wobei 1 Std. vor- und nachher nicht gegessen und getrunken werden darf. Dukoral® ist in Schweden seit Jahren zugelassen und gilt dank der umfangreichen Anwendungserfahrung als sehr sicher.

Vorgestellte Präparate 2005:
Ezetrol® – Ezetimib ÖAZ 2
Lyrica® – Pregabalin ÖAZ 1
Mimpara® – Cinacalcet ÖAZ 4
Raptiva® – Efalizumab ÖAZ 3