34. Fortbildungswoche der deutschen Apotheker

Davos 2004: Der Urogenitaltrakt

Update. Im Februar 2004 fand in Davos die 34. Internationale Fortbildungswoche der deutschen Bundesapothekerkammer statt. Mit insgesamt 1.200 Teilnehmern unter anderem aus Deutschland, Österreich und der Schweiz war die Veranstaltung auch in diesem Jahr sehr gut besucht. Im Fokus der wissenschaftlichen Vorträge stand der Urogenitaltrakt.

Autorin: Apothekerin Eva-Maria Hierl

Erektile Dysfunktion und
Phosphodiesterase-5-Hemmer

Entgegen früherer Auffassung, so Univ.-Prof. Dr. Manfred Schubert-Zsilavecz vom Institut für Pharmazeutische Chemie der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main, wisse man heute, dass 50 bis 80% der erektilen Dysfunktionen (ED) nicht psychisch, sondern organisch bedingt sind. Hier spielen zum Beispiel Diabetes mellitus, Bluthochdruck und Depressionen als Ursachen eine Rolle, aber auch Lifestyle-bedingte Faktoren wie Alkohol- oder Nikotinmissbrauch sind verantwortlich zu machen. Darüber hinaus können auch Arzneistoffe eine ED auslösen. Hier nannte der Referent besonders die selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer. Weitere Beispiele sind Thiazide, Betablocker und Benzodiazepine.
Die medikamentöse Behandlung bietet unterschiedliche Ansatzpunkte. Den größten Stellenwert besitzt die orale Therapie mit Phosphodiesterase(PDE)-5-Hemmern. Mit Sildenafil (Viagra®) kam 1998 erstmals eine wirkungsvolle orale Therapieform auf den Markt. Sildenafil erweist sich in Dosierungen von 25 bis 100 mg als wirksam und zeigt – je nach Äthiologie – Erfolgsraten von 50 bis 80 %.
Vardenafil (Levitra®) und Tadalafil (Cialis®) sind zwei weitere Substanzen aus dieser Wirkstoffgruppe, die sich unter anderem in ihrer Kinetik von Sildenafil unterscheiden: Vardenafil flutet schneller an als Sildenafil und wirkt etwa fünf Stunden. Tadalafil zeigt einen verzögerten Wirkeintritt und eine länger anhaltende Wirkung (bis zu 24 Stunden).
Kontraindikationen beachten
Als »Kunstfehler« gelte, so Prof. Schubert-Zsilavecz, die zeitgleiche Verordnung von Nitraten (zum Beispiel Glyceroltrinitrat, Isosorbidmono- und dinitrat) oder NO-Donatoren (wie Molsidomin) mit PDE-5-Inhibitoren. In den USA sind bei gleichzeitiger Einnahme bekanntlich Todesfälle belegt.

Apomorphin: zentraler Wirkansatz
Der D2-Agonist Apomorphin unterscheidet sich von den PDE-5-Hemmern durch seinen zentralen Wirkansatz. Apomorphin ist als Sublingualtablette erhältlich und hat mit ca. 20 Minuten einen sehr schnellen Wirkungseintritt. Ursprünglich wurde (und wird) Apomorphin als Emetikum angewendet. Dies kann sich vor allem zu Therapiebeginn als Nebenwirkung bemerkbar machen. Durch eine Dosisreduktion kann hier Abhilfe geschaffen werden. Apomorphin ist auch unter Nitratmedikation einsetzbar.

Effektive Autoinjektion
Als Alternative zu den oralen Therapeutika besitze die Schwellkörper-Autoinjektionstherapie (SKAT) mit Alprostadil eine sehr hohe Effektivität, so Prof. Schubert-Zsilavecz. Als häufigste Nebenwirkungen seien hier lokale Vernarbungen und Penisdeformationen zu nennen.

Antibiotikatherapie bei urologischen Infektionen

20 bis 30 Prozent der erwachsenen Frauen leiden mindestens einmal jährlich unter Dysurie als Ausdruck einer Harnwegsinfektion. Als häufigster Erreger findet sich Escherichia coli. Harnwegsentzündungen entwickeln sich meistens bei Frauen, bei denen Bakterien leicht am Blasenepithel anhaften und die zu vaginaler Besiedelung neigen. Aber auch extrinsische Faktoren wie sexuelle Aktivität oder die Verwendung von Diaphragmen spielen eine Rolle.

Kurzzeittherapie mit Antibiotika
Behandlungsziele bei der unkomplizierten akuten Zystitis, so Univ-Prof. Dr. Kurt Naber aus Straubing, seien rasche Symptomfreiheit, Reduzierung der Morbidität und Reinfektionsprophylaxe. Mit der antibiotischen Kurzzeittherapie (bis zu drei Tagen) lasse sich dies befriedigend realisieren.

Niedrig dosierte Rezidivprophylaxe
Patientinnen, die zu Rezidiven neigen, kann eine Antibiotikaprophylaxe helfen. Hierfür werden niedrige Dosen von Trimethoprim, Cotrimoxazol, Nitrofurantoin, Fluorchinolonen oder oralen Cephalosporinen (zum Beispiel in der Schwangerschaft) eingesetzt. Alternative Behandlungsmethoden wie Urinansäuerung oder Preiselbeersaft sind meist weniger effektiv. Für Patientinnen in der Menopause empfehle sich oftmals die lokale Östrogensubstitution, so Prof. Naber.

Nichtorale Darreichungsformen für Hormone

In den vergangenen Jahren habe sich ein deutlicher Trend zur Nutzung von speziellen Arzneiformen zur Hormonapplikation entwickelt, der auch durch die hohe Akzeptanz auf Seiten der Patienten unterstützt werde, so Privatdozent Dr. Ralph Lipp, Leiter der Pharmazeutischen Entwicklung bei Schering, Berlin. Zur Verfügung stehen unter anderem Implantate, Vaginalringe und Transdermalsysteme. Die Vorteile liegen in der Umgehung des Gastrointestinaltraktes – wichtig bei säure- oder enzymatisch labilen Arzneistoffen – und somit auch der ersten Leberpassage.

Implantate
Implantate bestehen aus meist stäbchenförmigen bioabbaubaren oder nicht bioabbaubaren Polymeren und werden durch den Arzt subkutan (meist auf die Innenseite des Oberarmes), appliziert. Für die Fertilitätskontrolle werden aus praktischen Gründen nicht-abbaubare Implantate bevorzugt, welche bis zu fünf Jahre unter der Haut bleiben können, trotz niedriger Tagesdosen eine den peroralen Kontrazeptiva vergleichbar hohe Empfängnis verhütende Sicherheit besitzen und bei Kinderwunsch wieder entfernt werden.

Vaginalringe
Die heute erhältlichen Vaginalringe auf Polymerbasis zur Gestagen-Mono-, Estrogen-Mono- und Gestagen-Estrogen-Kombinationstherapie besitzen einen Gesamtdurchmesser von circa 55 mm. Die Wirkstoffe liegen in einer Matrix gelöst oder suspendiert vor. Der Ring kann je nach Indikation – Hormonersatz oder Kontrazeption – bis zu sechs Monate in der Vagina verbleiben, bei Kontrazeption bleibt der Ring nach Einführen drei Wochen lang in der Vagina, danach folgt eine ringfreie Woche.

Transdermalsysteme (TDS)
Weltweit sind 30 TDS-Produkte erhältlich. Bisher wurden diese Systeme in der Hormonersatztherapie eingesetzt. Seit kurzem gibt es auch ein transdermales System, zur Kontrazeption. Die Systeme lassen sich in den Reservoir- und in den Matrixtyp einteilen. Auf Grund der kleinen Fläche des »Pflasters« müssen hohe Arzneistoffflüsse sichergestellt sein, außerdem eine lange Adhäsion und eine gute Verträglichkeit auf der Haut. Geeignet für die transdermale perorale Applikation sind nur hochwirksame Arzneistoffe im µg- bis unteren mg-Bereich. Erhältlich sind Estrogen-Mono-TDS, Estrogen-Gestagen-Kombinations-TDS sowie Androgen-Mono-TDS.

Apothekerin Eva-Maria Hierl

Phytoestrogene –
Ersatz der klassischen
Hormonersatztherapie?

Viele Frauen, aber auch Apotheker und Ärzte sind durch die Ergebnisse der WHI-Studie (Women’s Health Initiative) und der One-Million-Women-Study bezüglich der Hormonersatztherapie verunsichert. Allerdings, so der Endokrinologe Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Wuttke von der Universitäts-Frauenklinik Göttingen, müssten die Daten differenziert betrachtet werden. So sei nur der Estrogen-Gestagen-Arm der Studie auf Grund des erhöhten Mammakarzinom-Risikos abgebrochen worden. Der reine Estrogen-Arm laufe weiter. Kolonkarzinome scheinen unter Estrogentherapie deutlich seltener zu sein. Abschließende Ergebnisse seien erst in drei Jahren zu erwarten, so Prof. Wuttke.

Soja, Rotklee und Traubensilberkerze
Derart verunsichert steigt seitens der Patientinnen die Nachfrage nach pflanzlichen Alternativen. Hier würden, so Prof. Wuttke, vor allem Soja, Rotklee und die Traubensilberkerze (Cimicifuga) mit SERM (Selektive Estrogen Rezeptor Modulator)- ähnlichen Wirkungen beworben.
Ein idealer SERM verhindert (wie Estradiol) klimakterische Beschwerden, hat positive Auswirkung auf Vagina und Harnblase, wirkt Osteoporose entgegen und zeigt keinerlei negative Einflüsse auf die Uterusschleimhaut oder die Brustdrüse.
Die wissenschaftlichen Daten weisen bei Cimicifuga auf derartige SERM-Eigenschaften hin. In einer doppelblinden, plazebokontrollierten klinischen Studie mit einem Spezialextrakt konnte gezeigt werden, dass Cimicifuga einen ähnlichen guten Einfluss auf klimakterische Beschwerden hat wie 0,6 mg konjugierte Estrogene. Eine mammotrope Wirkung der Inhaltsstoffe konnte bisher nicht gezeigt werde. Auch belegten die bisherigen Studien, dass Cimicifuga-Extrakte keine Wirkung auf das Endometrium besitzen.
Die Wirkung auf klimakterische Beschwerden von Soja und Rotklee, in denen Isoflavone in größeren Mengen vorkommen, sei nicht gesichert, so der Referent.

Anschrift der Verfasserin:
Apothekerin Eva-Maria Hierl, Moritzbergstrasse 36A, D-90482 Nürnberg, E-Mail: info@emhierl.de