Verbesserte Medikation der ADHS: Concerta^®

Die Figur des Zappelphilipp aus dem Struwwelpeter weist viele der Symptome auf, die heute medizinisch als »Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätssyndrom« (ADHS) zusammengefasst werden. Immerhin sind zwischen 2 und 6% aller Kinder davon betroffen, davon die Buben dreimal häufiger als die Mädchen. Bleiben sie unbehandelt, ist ihre soziale, emotionale und geistige Entwicklung eingeschränkt, was sich beim Schulabschluss, bei der Partnerwahl und im Beruf nachteilig auswirken kann. Zwillings- und Adoptionsstudien bestärken inzwischen die Vermutung, dass genetische Faktoren und nicht nur jene aus dem Umfeld am Syndrom beteiligt sind.

»Amphetamin«	»Methylphenidat«

Behandlungsmöglichkeiten
Das noradrenerge System reguliert im Gehirn Erregungszustand, selektive Aufmerksamkeit und Orientierung, während das dopaminerge System Belohnungsmechanismen und motorische Aktivitäten steuert. Beide sind an der Entstehung von ADHS beteiligt. Die heute angestrebte multimodale Therapie umfasst verhaltenstherapeutische und medikamentöse Maßnahmen, unter denen die Psychostimulantien seit langem die größte Bedeutung einnehmen. Diese »Weckamine« halfen im II. Weltkrieg Kampffliegern durch ihre anregende und aufputschende Wirkung, auch auf langen Einsätzen munter zu bleiben. Vor diesem Hintergrund erstaunt, dass »Amphetamine« bei ADHS-Kindern beruhigenden, entspannenden und organisierenden Einfluss haben. Diese Wirkungsumkehr bei ADHS-Personen kennt man übrigens auch vom »Diazepam«, das sie nicht sediert, sondern erregt und munter macht! Das Ausbleiben von Amphetamin-Abhängigkeit beim Einsatz von »Methylphenidat« gegen ADHS dürfte auf diese paradoxe Wirkungen zurückzuführen sein.

Psychostimulantien
1954 brachte die damalige Ciba »Methylphenidat« unter der Marke Ritalin® rezeptfrei als mildes Psychotonikum bei erhöhter Ermüdbarkeit und in der Rekonvaleszenz, auf den Markt. Wegen des Abhängigkeitspotenzials wurde es später international der Suchtgiftregelung unterworfen. In den USA – aber nicht in Europa (wo die Diagnose sorgfältiger gestellt wird) – etablierte sich Ritalin® ab den 60er Jahren als Basismedikation bei verhaltensgestörten Kindern. Wegen der Notwendigkeit einer 2- bis 3-maligen Gabe pro Tag entwickelte man später in den USA Retardpräparate, die sich aber wegen zeitlicher Wirklücken und Toleranzphänomene nicht durchsetzen konnten. Eine galenische Innovation vermeidet dieses Manko und ist in Österreich seit 1. August 2003 lieferbar.

Kurzprofil Concerta® Das ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätssyndrom), das die soziale, emotionale und geistige Entwicklung von Kindern behindert, kann durch psychosoziale und medikamentöse Therapie mit Psychostimulantien gebessert werden. Das dazu eingesetzte »Methylphenidat« musste bisher wegen der kurzen HWZ – wenig compliancefördernd – alle 4 Stunden gegeben werden, um den Tagesverlauf abzudecken. In Concerta® erzielt die OROS-Galenik nach einer Einzelgabe am Morgen die gleiche nachgewiesene Wirksamkeit und Verträglichkeit wie die bisherige tägliche Dreimalgabe. Wachstumsstörungen und Abhängigkeit traten bei den Stimulantien-behandelten Kindern nicht auf, und die Nebenwirkungen von Concerta® ähneln jenen von unretardiertem Ritalin®.

»Methylphenidat«
(Concerta^® retard-Tabletten)

Von Concerta® sind zwei Stärken zu 18 mg und 36 mg zugelassen, die in einer Monatspackung zu 30 Stück (AVP inkl. Mwst.) 99,– bzw. 121,45 Euro kosten. Es bleibt abzuwarten, ob die chefärztliche Genehmigung die Eltern kostenmäßig entlasten wird.

Chemie und Wirkweise
Die Gruppe der 1-Phenyl-2-amino-propane nimmt vom »Amphetamin« ihren Ausgang. Ein Vertreter ist das racemische D,L-»Methylphenidat«, von dem die D-Form wirksamer ist.
Durch präsynaptische Wiederaufnahmehemmung von Noradrenalin und Dopamin erhöht »Methylphenidat« deren Konzentration im synaptischen Spalt, ein wirkungsrelevanter Vorgang dieses zentralen Psychostimulans.

Pharmakokinetik und Dosierung
»Methylphenidat« wird rasch resorbiert und ist wegen seines ausgeprägten »First-pass«-Metabolismus nur zu 30% bioverfügbar. Die Halbwertszeit beträgt unretardiert magere 2 Stunden. Um trotzdem eine 12 Stunden anhaltende Wirkung zu erzielen, wurde die OROS Technologie der Fa. Alza benutzt (siehe Abb. 1). Der Tablettenmantel löst sich in 1 bis 2 Std. und setzt 22% der Gesamtdosis frei. Die restlichen 78% werden osmotisch kontrolliert über 10 Stunden durch eine gelaserte Öffnung sukzessive abgegeben.

Abb. 1: OROS-Tablettenaufbau und Abgabevorgang (MPH = Methylphenidat)

Der beschriebene Vorgang führt schon in den beiden Anfangsstunden zu einem ersten Plasmakonzentrationsanstieg, dem innerhalb von 6 bis 8 Stunden ein zweiter folgt. (Abb. 2). Damit erzielt Concerta® den erforderlichen raschen Wirkeintritt bei verlängerter Wirkdauer bis in die frühen Abendstunden des Einnahmetages.

Abb. 2: Plasmaspiegelverlauf im Vergleich (MPH = Methylphenidat)

Dosierung: Das Um und Auf einer Stimulantienbehandlung ist die Dosistitration. Sie kann mit unretardierten Tabletten in niedriger Dosis oder mit Concerta® 18 mg erfolgen und ist im Wochenabstand steigerbar. Der Einnahmezeitpunkt für Concerta® ist immer der Morgen mit dem Frühstück oder nüchtern mit Flüssigkeit, ohne die Tablette vorher zu teilen oder zu kauen!
Indiziert ist die Behandlung bei uns erst ab dem 6. Lebensjahr, hingegen die FDA in Amerika hat Amphetaminpräparate schon seit Jahrzehnten ab dem 3. Lebensjahr zugelassen.

Sicherheit
Die für »Methylphenidat« 3x täglich bekannten Nebenwirkungen traten in ähnlichem Ausmaß auch unter Concerta® auf: Kopfschmerzen 26%, Appetit- und Schlaflosigkeit 14%, Magenbeschwerden 12%. Suchtentwicklung droht nur, wenn ein normal aktives Transmittersystem überstimuliert wird, wie es von Amphetaminen beim Doping oder bei Verwendung gegen Stress bekannt ist, nicht aber bei ADHS.

Verwendete Grundlagen:
Austria-Codex Fachinformation Concerta®
Fachempfehlung »Hyperkinetische Störungen, Kapitel Pharmakotherapie« der Arbeitsg. Wissenschaftl Med Fachges (AWMF) vom Mai 2003 (http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF)
Concerta® – Produktmonographie Janssen-Cilag Pharma
M. H. Ryffel «Langzeiterfahrung mit Stimulantien bei ADHS : Empfehlungen für die Praxis» Forum Kinder- u. Jugendpsychiatrie u. Psychotherapie 13 Jhg. Heft 1; 27–47 (2003)

Vorgestellte Präparate 2003:
Avodart®	ÖAZ	10, S.	453
Cialis®	ÖAZ	6, S.	261
Copegus®	ÖAZ	17, S.	789
Elidel®	ÖAZ	3, S.	101
Fuzeon®	ÖAZ	14, S.	645
Hepsera®	ÖAZ	16, S.	741
Lantus®	ÖAZ	9, S.	405
Levitra®	ÖAZ	8, S.	357
Navelbine®	ÖAZ	7, S.	309
Neulasta®	ÖAZ	11, S.	501
Omacor®	ÖAZ	2, S.	53
Repevax®	ÖAZ	15, S.	693
Testogel®	ÖAZ	12, S.	549
Trisenox®	ÖAZ	5, S.	213
Valette®	ÖAZ	13, S.	597
Vfend®	ÖAZ	1, S.	5
Xigris®	ÖAZ	4, S.	149

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