Ein besonderes Basalinsulin: Lantus^®

Mit der Insulinsubstitution soll eine möglichst physiologische Stoffwechselwirkung erzielt werden, doch die herkömmlichen Insuline können die dazu notwendigen Basal- und Prandialspiegel nicht garantieren.

Die medikamentöse Therapie des Typ II-Diabetes
Am Beginn einer Diabetikerkarriere steht die zunehmende Insulinresistenz. Sie behindert die Glukoseaufnahme in die Zielgewebe. Solche Patienten benötigen dann im Vergleich zu Stoffwechselgesunden eine mehrfache Menge an Insulin für den gleichen Effekt, was langfristig zur Überlastung der insulinproduzierenden Betazellen führt. In der Tabelle 1 sind die heutigen Therapiemöglichkeiten angeführt.

Behandlungsziel Stoffklasse Wirkstoffe Markenbeispiele 1. Verbesserung der Insulin- empfindlichkeit Biguanide Glitazone »Metformin« »Rosiglitazon« und »Pioglitazon« Glukophage® Avandia® Actos® 2. Steigerung der Insulinsekretion Sulfonylharn- stoffe (II. Generation) Glinide »Glibenclamid« »Rapaglinid« »Nateglinid« Euglucon® NovoNorm® Starlix® 3. Steigerung der Insulinsekretion, Verbesserung der Insulinsensitivität Sulfonylharn- stoffe (3. Generation) »Glimepirid« Amaryl® 4. Verzögerung der Insulin- resorption im Darm -Glukosi- dasehemmer »Arcabose« »Miglitol« Glucobay® Diastabol® Tabelle 1

Reicht die initiale orale Monotherapie nicht mehr aus, kann mit anderen Gruppen kombiniert werden, wie z.B. Sulfonylharnstoffe/Glinide mit einem nicht insulinotropen Stoff (»Metformin«/»Glitazone«). Früher oder später wird man um die Kombination mit Insulin nicht herumkommen. Es steht heute in verschiedenen Formen zur Verfügung (Tab. 2).

Am gebräuchlichsten sind die so genannten Mischinsuline (-Insuman comb; -Mixtard), die aber den basalen Insulin-Bedarf nicht so linear abdecken wie das neue Lantus®.

»Insulin glargin«
(Lantus^® – Inj.Lsg. i.e. Patrone)

Seit 1. April 2003 ist dieses neue Basalinsulin der Fa. Aventis lieferbar. 5 Stück kosten 84,10 Euro (KKP) und sind derzeit nicht kassenfrei. Eine Patrone zu 3 ml enthält 300 IE. Insulin.

Chemie und Wirkweise
»Insulin glargin« wird durch ein rekombinantes gentechnisches Verfahren gewonnen. Im Vergleich zum Humaninsulin
sind in der B-Kette zwei zusätzliche Argininmoleküle angefügt. Sie verschieben den isoelektrischen Punkt von pH = 5,4 auf pH = 6,7;
ist in der A-Kette an Position 21 Asparagin gegen Glycin ausgetauscht. Dies ermöglicht die Ausbildung einer stabilen Hexamerform, die nur langsam dissoziiert.

Die Hexamerform bleibt beim pH = 4 der Ampulle in Lösung und fällt erst nach der Injektion im neutralen Milieu des subkutanen Fettgewebes aus. Der geringe Zinkzusatz erleichtert die Kristallbildung im Gewebe und verlängert dort den Auflösungsprozess noch zusätzlich.

Abb. 1: Insulin glargin-Struktur

Pharmakokinetik und Dosierung
Im Vergleich zu humanem NPH-Insulin (Neutral-Protamin-Hagedorn) als Standard resultieren nach subkutaner Injektion von Lantus® Insulinspiegel ohne Peaks, die eine gleichförmigere Glukoseutilisation bewirken (Abb. 2). Bei 1x täglicher Injektion werden 2 bis 4 Tage später Steady-state-Spiegel erreicht. Das flache Wirkprofil und die 24-Stundenwirkung von Lantus decken den nahrungsunabhängigen Grundbedarf an Insulin besser ab als andere mittellang wirksamen (NPH) und lang wirksamen (Ultralente) Insulinpräparaten, bei denen es häufig zu unerwünschten Insulinpeaks mit Hypoglykämien kommt.

Abb. 2: Wirkprofil bei Typ 1-Diabetikern zwischen Lantus und NPH-Insulinen

Dosierung: 1x täglich zum frei gewählten, aber gleichbleibenden Zeitpunkt in das Unterhautfettgewebe spritzen. Dazu geeignete Körperstellen sind die äußeren Oberarme, der Bauch, das Gesäß und die äußeren Oberschenkel. Wird ein orales Antidiabetikum beibehalten, sind zu Beginn 10 IE. Lantus® zu applizieren. Nach 3 bis 5 Tagen erfolgt die Dosisanpassung je nach Nüchternblutzucker.
Erfolgt die Umstellung auf Lantus® von 1x täglich NPH (z.B. Insulin Novo Nordisk Mixtard), so kann die gesamte Insulin-Tagesdosis gleich bleiben. Wird mehrmals täglich NPH gespritzt, sollte die Lantus®-Tagesdosis um 20% reduziert werden.
Lantus® darf nicht mit anderen Insulinen gemischt werden. Nach erstmaligem Gebrauch ist es bei bis zu 30°C einen Monat haltbar.
Klinik: Einer der wesentlichen Vorteile dieser basalen Insulinsubstitution liegt in der besseren Blutzuckereinstellung mit signifikant geringerem nächtlichem Hypoglykämierisiko im Vergleich zur abendlichen Gabe von NPH-Insulin (Abb. 3).

* gemessene Blutzuckerspiegel < 2,0 mmol/L Abb. 3: Patienten mit >= 1 Ereignis von symptomatischer nächtlicher oder schwerer Hypoglykämie (nach Ratner RE, et al.)

Sicherheit
Grundsätzlich sind bei jeder Insulingabe Hypoglykämien möglich. Nach der initialen Dosistitration war Lantus® so sicher wie NPH-Insuline. Bei 3 bis 4% der Patienten traten Lokalreaktionen auf. Unter Lantus® kam es in den Studien öfter als unter NPH-Insulinen zu Schmerzen an der Einstichstelle, ohne dass deswegen jedoch die Therapie abgebrochen werden musste.

Verwendete Grundlagen:
Austria-Codex Fachinformation Lantus®
Europäischer Zulassungsbericht (EPAR) zu Lantus®
Kate Mc Keage und Karen L. Goa »Insulin glargin« Adis Drug Evaluation; Drugs 2001: 61 (11) 1599–1624
Lantus® – wichtige Daten; Broschüre von Aventis 02/03
Ratner R. E., et al. Diabetes Care: 2000; 23 (5): 639–643