Atopische Dermatitis: Elidel^®

Nach einer mehr als 40 Jahre andauernden Stagnation auf dem Therapiesektor verbessern nun 2 neue Wirkstoffe die Behandlung der atopischen Dermatitis (AD). Dies ist umso erfreulicher, als die Fälle von AD in den letzten Jahrzehnten häufiger wurden. Lag die Inzidenz vor 1960 bei 1,4 bis 3,0%, so stieg sie ab 1970 auf 8,9 bis 20,4% an und bewegt sich heute in den industrialisierten Nationen auf einem durchschnittlich Niveau bei 10 bis 15% der Kinder unter 5 Jahren. Von diesen haben 48 bis 75% während der ersten 6 Lebensmonate schon Hautveränderungen und klinische Anzeichen einer AD.
Die bisherige Behandlung umfasst hautpflegende, rückfettende Produkte als unbeschränkte Intervallbehandlung und lokale Kortikosteroide im akuten Schub für einen begrenzten Zeitraum. Diese Therapie vermag zwar kurzfristig die Beschwerden zu bessern, hat aber auf den langfristigen Verlauf der Neurodermitis wenig Einfluss. Außerdem muss man das Atrophierisiko der Haut und eventuelle Störungen des Körper-Hormonhaushaltes berücksichtigen.

»Pimecrolimus« (32-epi-chloro-32-desoxyascomycin)

Kortikoidanwendung
Eine Kortikoidtherapie erfordert bei Kindern wegen des ungünstigeren Verhältnisses von Körperoberfläche zu Körpergewicht noch mehr an Vorsicht als bei Erwachsenen. Die Haut des Kleinkindes resorbiert beispielsweise Hydrokortison 80 mal besser als jene des Erwachsenen! Deshalb sollte die Hydrokortison-Konzentration auf 1% beschränkt bleiben, der Anwendungszeitraum ist auf 2 bis 3 Wochen zu begrenzen, und besonders aufnahmefähige Körperstellen wie Gesicht, Halsfalten, Armbeugen und Kniekehlen sind nur mit großer Vorsicht zu behandeln. Gerade diese Stellen zählen aber zu den am häufigsten erkrankten.
Es war daher ein großer Fortschritt, als im Vorjahr »Tacrolimus« als erster Vertreter einer neuen Klasse topischer kortikoidfreier Immunmodulatoren (Protopic®-Salbe, siehe Tara-News/ÖAZ Nr. 14, S. 653; 2002) auf den Markt kam, weil dieser selektiv die Entzündungsmediatoren in der Haut zu hemmen vermochte, ohne die Hautintegrität in Frage zu stellen. Zu dieser neuen Gruppe zählt noch das in oraler Form zur Vermeidung von Abstoßungsreaktionen nach Nierentransplantaten zum Einsatz kommende »Sirolimus« (Rapamune®, siehe Tara-News/ÖAZ Nr. 21, S. 998; 2001) und das mit Jahresanfang 2003 in den Handel gekommene »Pimecrolimus«.

»Pimecrolimus«
(Elidel^®1% – Creme)

Seit 1.1.2003 ist diese Neueinführung von Novartis in Österreich als lieferbar gemeldet. Im Gegensatz zu Protopic® kommt man mit nur einer Stärke zu 1% aus und bietet die Creme in drei Packungsgrößen zu folgenden Kassenpreisen (AVP) an.
15 g = 24,30 Euro
(32,55 Euro)
30 g = 45,50 Euro
(62,80 Euro)
100g = 135,40 Euro
(186,90 Euro).
Elidel® ist derzeit nicht kassenfrei, soll aber ab 1.4.2003 für alle Haut- und Kinderfachärzte frei verschreibbar werden.
Die Wirkstoffentwicklung fand am Wiener Novartis-Forschungsinstitut bei Univ.-Prof. Dr. Anton Stütz statt (vgl. ÖAZ Nr. 1, S. 16; 2001), der sich am Institut für Pharmazeutische Chemie der Universität Wien bei Prof. Dr. W. Fleischhacker habilitiert hatte und am Institut auch heute noch Vorlesungen abhält.

Chemie und Wirkweise
Dieses ebenfalls 23-gliedrige Makrolactam »Pimecrolimus« unterscheidet sich vom ersten Gruppenvertreter »Tacrolimus« nur durch eine Äthylgruppe (statt Allyl-) an der Position 8 im Laktamring sowie durch ein Chlor-Atom (statt OH) am Cyclohexanring. Letzteres erhöht die Lipophilie.
»Pimecrolimus« inhibiert selektiv die Aktivierung von T-Zellen und Mastzellen und unterdrückt außerdem inflammatorische Zytokine und andere Mediatoren des allergisch-inflammatorischen Geschehens in der Haut.

Pharmakokinetik und Dosierung
Topisch aufgetragenes »Pimecrolimus« penetriert ähnlich gut wie Kortikosteroide in die Haut, permeiert sie aber viel schlechter. Die systemische Verfügbarkeit lag im Tierversuch bei 0,03%. Bei Erwachsenen überschritten die Blutspiegelwerte praktisch nie die Grenze von 0,5 ng/ml, und bei Kindern erreichten sie selbst bei einer Behandlung von 92% der Körperoberfläche den Wert von 2 ng/ml nicht. Weder die Größe der behandelten Körperoberfläche noch die Länge der Behandlung (bis zu 1 Jahr) veränderten den Messwert.
Dosierung: bei Kleinkindern, Kindern und Erwachsenen in dünner Schicht zweimal täglich auf die betroffenen Hautstellen auftragen. Die Anwendung ist – außer auf Schleimhäuten – überall möglich.
Rückfettende Pflegepräparate können unmittelbar nach der Anwendung von Elidel® zum Einsatz kommen. Weil der Wirkstoff praktisch nicht resorbiert wird, gibt es auch keine zeitlichen und mengenmäßigen Behandlungsbeschränkungen wie bei Kortikoiden.
Die zugelassene Anwendung erstreckt sich auf milde bis mittelschwere Fälle von atopischer Dermatitis in Form
der kurzzeitigen symptomatischen Behandlung von Juckreiz, Rötung und Schwellung und
der intermittierenden Langzeitbehandlung, um das Auftreten akuter Ekzemschübe zu verhindern.
Eine nach sechs Wochen erfolglos bleibende Behandlung ist abzubrechen.
In der Abb. 1 wird der rasch eintretende juckreizstillende Effekt demonstriert. Der Unterschied war schon am dritten Tag signifikant.

Abb. 1: Verlauf der Juckreizdämpfung während der ersten Behandlungswoche

Das Behandlungsschema sieht bei Juckreiz und frühen Entzündungssymptomen zuerst den Elidel®-Einsatz vor (Abb. 2), was Kortikoide einspart. Bis zum Verschwinden der Symptome wird Elidel®-Creme 2x täglich aufgetragen. Dann kann eine Pause gemacht werden. Damit gelang es, die Ekzemschübe und den Kortikoidgebrauch im Vergleich zur Kontrollgruppe signifikant zu reduzieren.

Abb. 2: Behandlungsschema

Sicherheit
Aus immunologischen Gründen sind bakteriell oder viral infizierte Hautstellen nicht zu behandeln. Das bei »Tacrolimus« bei 50% der Patienten auftretende, anfänglich brennende Gefühl auf der Haut ist bei »Pimecrolimus« wesentlich seltener (19%) zu beobachten und in beiden Fällen harmlos.

Verwendete Grundlagen:
Austria-Codex Fachinformation Elidel®
Keri Wellington and Blair Jarvis »Topival Pimecrolismus – a Review« Drugs 2002; 62 (5): 817–840
M. Meurer et al. »Pimecrolismus cream in the long-term management of atopic dermatitis in adults: a six month study« Dermatology 2002; 205: 271–277
A. Kapp et al. »long-term management of atopic dermatitis in infants with topical pimecrolimus, an non steroid anti-inflammatory drug« J Allerg Clin Immunol Vol 110; Nr. 2, 277–283