Univ.-Prof. Dr. Alfred Springer

Zentrale Fortbildung: Arzneimittelabhängigkeit, II

Ge- und Missbrauch

Verantwortung. Unterschiedlichste Ursachen stehen am Weg zur Arzneimittelabhängigkeit, ebenso verzweigt und schwierig ist deshalb der Weg hinaus. Dem Apotheker kommt hier eine wichtige Rolle sowohl in der Kontrolle als auch als Ansprechpartner zu, wie bei der Herbst-Fortbildung der Österreichischen Apothekerkammer besonders betont wurde.

Schlafmittel (Hypnotika)-Abhängigkeit
Bis vor nicht allzu langer Zeit verstand man unter dem Begriff Hypnotika-Abhängigkeit nahezu ausschließlich den missbräuchlichen und/oder abhängigen Gebrauch von Barbituraten. Heute hat diese Stoffgruppe an Bedeutung eingebüßt, da sie unter strenge Kontrolle gestellt wurde. Dafür werden andere Substanzen eingenommen: Methaqualone und vor allem Abkömmlinge der Benzodiazepine. Die letztgenannten Substanzen finden zwar überwiegend als Beruhigungsmittel und als Tranquilizer Verwendung, einige sehr verbreitete Spezialitäten sind jedoch als Schlafmittel im Handel (Nitrazepam, Flunitrazepam).

Barbiturate
Akute Wirkung: Die Substanzen üben eine leicht anregende Wirkung aus, die jedoch von dämpfenden Eigenschaften überschattet wird. Abgesehen von der schlafanstoßenden und krampfhemmenden Wirkung, deretwegen diese Stoffe ärztlicherseits verschrieben werden, führen sie vor allem zu einer Beeinträchtigung verschiedener Hirnleistungen: Enthemmung tritt ein, die Sprache wird lallend, der Gang schwankend, die Bewegungen werden unkoordiniert. Bei zunehmender Wirkung tritt eine Einschränkung des Bewusstseins ein.
Toleranz und Abhängigkeit: Pharmakologische Gewöhnung und Dosissteigerung treten relativ rasch (nach einigen Tagen regelmäßiger Einnahme) und auch bei verhältnismäßig niedrigen Dosierungen ein. Anders als im Fall der Opiate gibt es eine obere Grenze der Toleranz und damit der Dosis, die vom Gewöhnten ohne Vergiftungserscheinungen vertragen wird. Nach einer Entwöhnung ist eventuell die Empfindlichkeit für die Substanz gesteigert, da die früher aufgebaute Toleranz rasch schwindet. Ein weiteres Merkmal der Gewöhnung an diese Substanzen ist der Umstand, dass die Toleranz nicht in gleichem Ausmaß gegenüber allen Wirkungen zur Ausprägung kommt. Im Allgemeinen besteht höhere Toleranz gegenüber dem beruhigenden als gegenüber dem erregenden Effekt. Personen, die die Substanzen über längere Zeit einnehmen, erleben aus diesem Grund eine Art Wirkungsumkehr. Die früher beruhigende, dämpfende Substanz wirkt nunmehr erregend, euphorisierend. Diese Wirkungsumkehr gehört zu den stärksten Motiven der Abhängigkeit von Beruhigungsmitteln.
Neben der Toleranz kommt es bei der regelmäßigen Einnahme von höheren als therapeutischen Dosen zur körperlichen und seelischen Abhängigkeit. Dass körperliche Abhängigkeit vorliegt, erkennt man am Auftreten von Entzugserscheinungen.
Entzugserscheinungen: Im Fall der Barbituratabhängigkeit verlaufen die Entzugserscheinungen sehr schwer. Es kommt zu Angstzuständen, zu unwillkürlichem Muskelzittern, zum Tremor (spezielle Form des Zitterns) der Hand und der Finger, zu Schwäche, Müdigkeit, Übelkeit, Brechreiz, Sehstörungen, Schlaflosigkeit, Gewichtsverlust, Kollapsneigung und recht häufig zu epileptischen Anfällen und/oder zu psychotischen Zustandsbildern, die meistens ähnlich dem Delirium tremens des Alkoholikers verlaufen. Die Barbiturat-Entzüge sind lebensbedrohende Zustände, die ärztlicher Behandlung bedürfen.
Andere Auswirkungen des chronischen Gebrauchs: Barbiturate sind äußerst giftig für verschiedene Organsysteme: Leber, Gehirn/Nervensystem. Die Beeinträchtigung der Hirnleistung führt zu einer hochgradigen Wesensänderung, zu Verwirrtheitszuständen, Verlust der Kontrolle über die Emotionen, zu Umständlichkeit, Verlangsamung, Kritiklosigkeit und eventuell zu organisch bedingten Psychosen. Bei der Einnahme hoher Dosen ist es auch beim Gewohnten möglich, dass es zur Überdosis, Vergiftung, die sich als Zustand tiefer Bewusstlosigkeit äußert, und schließlich zum Tod kommt.

Benzodiazepin- und Tranquilizerabhängigkeit
Die Barbituratabhängigkeit ist ein gut bekanntes Problem, das heute ziemlich eingegrenzt ist, da die meisten Präparate dieser Stoffgruppe entweder beschränkt erhältlich oder aus dem Handel gezogen sind. Dafür ist heute aus der gewaltigen Verbreitung der ärztlichen Verordnung und der Einnahme von Arzneimitteln vom Benzodiazepintyp ein neues Problem erwachsen, dessen wahrer Umfang noch gar nicht voll erfasst werden kann, auf jeden Fall aber gerne in seiner Bedeutung heruntergespielt wird.
Die Arzneimittel aus dieser Gruppe werden gegen Angstzustände, Panikreaktionen, leichte depressive Verstimmungen, vegetative Beschwerden, als Entzugssubstanz bei Alkoholismus und gegen Schlafstörungen verordnet. Sie werden aber auch gerne als »Beruhigungsmittel« im Sinne »chemischer Konfliktlöser« eingesetzt, gelten als Glückspillen, als »Mother's Little Helpers«.
Akute Wirkung: Angstlösung, Entspannung der Muskulatur, Schlafanstoß, Erhöhung der Krampfschwelle (anti-epileptische Wirkung). Bei höherer Dosis ähnelt die Wirkung jener der Barbiturate.
Toleranz und Abhängigkeit: Meist schon innerhalb der ersten 14 Tage der Einnahme, regelmäßig aber bei längerfristigerem Gebrauch kommt es zur Toleranzentwicklung und zur psychischen und physischen Abhängigkeit.
Entzugserscheinungen: Das Abstinenzsyndrom im Benzodiazepinentzug verläuft im Allgemeinen nicht so dramatisch wie im Barbituratentzug. Meist kommt es zu ängstlich-depressiver Verstimmung, die von einer Erregung des vegetativen Nervensystems (Schwitzen, Zittern, Unruhe, Gesichtsröte, Fieber, etc.) begleitet ist. In schweren Fällen wurden aber auch epileptische Anfälle und delirante Zustandsbilder als Ausdruck körperlicher Entzugserscheinungen beobachtet.
Auswirkungen chronischen Gebrauchs: Über die Auswirkungen langfristigen Gebrauchs dieser Stoffe ist noch wenig bekannt. Manche Ärzte glauben jedoch an entsprechenden Patienten nach langjährigem Benzodiazepingebrauch eine Wesensänderung wahrnehmen zu können, die als eine Art »amotivationales Syndrom« imponiert.
Während früher die Benzodiazepine recht unkritisch verschrieben wurden und vor allem Frauen und Jugendliche von verordneter Abhängigkeit bedroht waren, gelten seit einigen Jahren strengere Richtlinien für die ärztliche Verschreibung dieser Substanzen. Sie sollten demnach nur für kurze Zeit verordnet werden, etwa in akuten Krisen oder in Panikzuständen. Niemals sollten sie verschrieben werden, wenn nicht vorher ein ausführliches ärztliches Gespräch geführt wurde, und sie sollten auch nicht als »magische Mittel« zur Beeinflussung schwerer sozialer Konflikte, Partnerschaftskrisen oder von Lernstörungen angewendet werden. Die Möglichkeit der Benzodiazepinabhängigkeit wird heute als ganz gravierendes gesundheitspolitisches Problem erkannt.



Arzneimittelmissbrauch als alters- und geschlechtsgebundenes Problem

Man kann die Beobachtung machen, dass manche Jugendliche aus ihrem Generationskonflikt heraus zu illegalen Drogen greifen, um von den Erwachsenen ernst genommen und als vollwertige Partner/Gegner anerkannt zu werden.
• Drogengebrauch hilft manchen sozial und persönlichkeitsmäßig schwachen, nicht durchsetzungsfähigen Jugendlichen in der Drogenszene einen Ort zu finden, an dem sie individuelle Kompetenz und soziale Macht gewinnen können.
• Drogengebrauch kann selbstzerstörerischen Motiven dienen, die in krisenhaft verlaufenden adoleszenten Entwicklungen verschiedenen psychopathologischen Syndromen zugrunde liegen (z.B. der Magersucht).
• Drogengebrauch kann aber auch eine Bewältigungsstrategie darstellen und eine Art »Selbstheilungsversuch« verkörpern. Er kann der Beruhigung innerer Konflikte dienen, sexuelle und aggressive Triebspannung unter Kontrolle bringen, und er kann Angstzustände und Stresssymptome unterdrücken.

So wurden zum Beispiel von Forschern an verschiedenen Orten an Personen unterschiedlichen Alters folgende Ursachen des Alkoholkonsums, die auch als Ursachen eines außermedizinischen Arzneimittelgebrauches gelten können, erhoben:
• Kompensation aktueller oder erwarteter Fehlschläge
• Anpassung an oder Kompensation bestimmter persönlicher Unzulänglichkeiten
• Bekämpfung negativer Gefühle
• Eingeschränkte Erwartung bezüglich der Möglichkeit realer Bedürfnisbefriedigung
• Erleichterung von Gefühlen von Einsamkeit, Trauer, Zorn und Bedrängnis
• Bekämpfung von Minderwertigkeitsgefühlen, Frustrationsempfindungen und Missempfindungen allgemeiner Art
• Bekämpfung von Langeweile und Müdigkeit
• Vermittlung von Entspannung
• Stimmungsaufhellung
• Erleichterung des gesellschaftlichen Kontakts
• Bekämpfung körperlicher Unlustgefühle und von Schmerzempfindungen

Viele dieser Trinkmotive lassen den Alkoholkonsum als eine »Coping-Strategie« (Anpassungsleistung) erfassen, die wieder in vielen Fällen von passivem Stress motiviert und gegen Distress-Empfindungen gerichtet erscheint.
Ein ganz ähnliches Grundmuster lässt sich auch hinsichtlich des Gebrauchs anderer psychoaktiver Substanzen finden. Auch diese werden von vielen Personen eingenommen, weil sie imstande sind, Spannungen abzubauen und als »Coping«-Hilfe zu funktionieren.



Iatrogene Abhängigkeit

Da bislang vielen im medizinischen Gebrauch stehenden Substanzen und wohl regelmäßig jenen mit psychoaktiver Wirkungskomponente auch ein gewisses Abhängigkeitspotenzial eignet, kommt Ärzten von alters her in der Verursachung von Substanzabhängigkeit eine Schlüsselposition zu. Dadurch lässt sich ein Diskurs über die Verantwortlichkeit des Ärztestandes in der Suchtfrage bis ins späte 19. Jahrhundert zurückverfolgen, als die Abhängigkeitsproblematik erstmals als medizinisches Problem erkannt wurde und ins Bewusstsein der Öffentlichkeit trat. Berühmt wurden etwa Angriffe von Erlenmayer und von Louis Lewin auf Freud, dass dieser durch seine Empfehlung, Kokain als unterstützendes Agens bei der Behandlung des Morphinismus einzusetzen, eine "weitere Geißel auf die Menschheit losgelassen habe".
Aus diesem Satz wird deutlich, dass sich die iatrogene Komponente der Epidemiologie der Sucht in zwei Feldern auswirkt: zum einen am Individuum, dem einzelnen Klienten der Medizin, darüber hinaus aber auch in der Gemeinschaft.
Diese Verantwortlichkeit der Heilberufe wird heute gerne vor allem im Feld der Verordnung von psychoaktiven Stoffen und in diesem Kontext wieder vor allem bezüglich der Tranquilizer definiert. Darüber wird fast vergessen, dass die Problematik der Iatrogenie weit in die Geschichte der Medizin zurückreicht und daher bei jenen Substanzen, die von alters her in diesem Kontext als Problemstoffe gelten müssen, auch heute noch Gültigkeit besitzt.
Das wahre Ausmaß des Problems der Iatrogenie (durch den Arzt hervorgerufen) ist kaum zu erfassen; es fällt sogar schwer, seine Dimension ausreichend abzuschätzen. Verschiedene Studien, die in den letzten Jahren etwa in den USA und in Großbritannien durchgeführt wurden, um verlässlichere Information über die Inzidenz des Problems in der medizinischen Versorgung zu gewinnen, kamen zur einheitlichen Aussage, dass harte Daten in diesem Feld nur recht begrenzt zu erheben sind.
Die Problematik der iatrogenen Abhängigkeit spielt sich im Spannungsfeld zwischen Arzt, Patient und Arzneimittel ab. In jeder dieser drei Komponenten müssen bestimmte Bedingungen zur Verfügung stehen, um den Prozess der Iatrogenie in Gang zu setzen.

Die Substanzen
Iatrogene Abhängigkeit kann durch die unsachgemäße Verschreibung der verschiedensten Substanzen und Substanzgruppen eintreten.
Zum einen bei den klassischen Stoffen mit Abhängigkeitspotenzial einschließlich der psychoaktiven Substanzen. Dazu zählen einerseits dämpfende Stoffe:
• Opioide
• Tranquilizer/Sedativa/Hypnotika
anderseits
• Stimulantien und Anorektika
und
• Halluzinogene bzw. Stoffe mit halluzinogener Nebenwirkung.
Wir finden darüber hinaus jedoch verschreibungsbedingte abhängige Gebrauchsmuster auch bezüglich
• nicht opioidhältiger Analgetika
• Antitussiva mit antihistaminerger und cholinerger Wirkungskomponente
• Psychopharmaka/Antidepressiva mit anticholinerger Wirkungskomponente
• Laxantien
• Beta-Blocker
• Antibiotika

Ärztliche Fehlverhalten, die iatrogene Abhängigkeit nach sich ziehen können:
• Das vorsätzliche und bewusste Verschreiben von Stoffen, die unter besonderen Kontrollauflagen stehen, wobei ganz offenkundig die Verschreibung dem Missbrauch dient und zumeist aus gewinnsüchtigen Motiven durchgeführt wird.
• Unsachgemäße Verordnung durch Ärzte, die sich dem Begehren der Patienten nach bestimmten Arzneimitteln beugen. In diesen Fällen werden zumeist die Arzneimittel in großen Mengen und für längere Zeiträume verschrieben. Diese Verschreibungspraxis kann sowohl dazu führen, dass das Missbrauchsverhalten des Patienten eingeleitet oder aufrecht erhalten wird, wie auch dazu, dass die Substanzen zu Missbrauchszwecken an andere Personen weitergegeben werden.
• Unsachgemäße Verschreibung durch Ärzte, die nicht ausreichend informiert sind, weil sie keine adäquate Weiterbildung in Anspruch nehmen und daher von der Entwicklung der Pharmakologie und Pharmakotherapie keine Notiz nehmen. In diesen Fällen werden die Substanzen eventuell ebenfalls in zu großen Mengen oder über zu lange Zeiträume verschrieben, darüber hinaus aber auch zur Behandlung von Zustandsbildern, die entweder eventuell gar nicht medikamentös behandelt werden müssten oder für deren Bekämpfung auch andere, weniger riskante Arzneimittel zur Verfügung stehen.
Es konnte von Chambers, White und Lindquist ein eindeutiger Zusammenhang zwischen der Qualität der ärztlichen Ausbildung und der Bereitschaft zur Verschreibung von Tranquilizern herausgearbeitet werden. Ein Arzt, der zur unsachgemäßen Verschreibung tendiert, weist demnach folgende Charakteristika auf:
"… geringe Ausbildung hinsichtlich des adäquaten ärztlichen Umganges mit Angst und Angstzuständen bei gleichzeitig schlechtem Ausbildungsniveau und geringem Interesse bezüglich der Pharmakologie."
• Die Selbst-Verordnung und -Einnahme durch Ärzte, die selbst diese Stoffe missbrauchen oder von ihnen abhängig sind.

Häufigste Formen der unsachgemäßen und übermäßigen Verordnung (overprescribing) von psychoaktiven Substanzen:
• Verordnung von Psychopharmaka zur Bekämpfung von Stresssymptomen, die vom Patienten auch ohne Arzneimittel ausreichend in den Griff bekommen werden könnten
• Verordnung von Psychopharmaka an Patienten, die somatische Leidenszustände aufweisen
• Verschreibung zu großer Packungsgrößen in einzelnen Verordnungen
• Abgabe verschiedener psychoaktiver Stoffe an einen einzelnen Patienten, ohne dass ein gesicherter Hinweis darauf bestünde, dass die Kombination dieser Stoffe einen günstigen Effekt bewirkt
• Wiederholungsrezept (Balint, 1970.)

Tranquilizer vom Benzodiazepintyp zählen auf jeden Fall seit den 60-er Jahren zu jenen Substanzen, die in der medizinischen Allgemeinpraxis am häufigsten verschrieben werden. Dies, obwohl sie, wie schon gesagt, als Mittel mit hohem Abhängigkeitspotenzial gelten. Obwohl seither das diesbezügliche Problembewusstsein in der Öffentlichkeit stark zugenommen hat und in den 80er Jahren die Verordnung der Stoffe rückläufige Tendenz zeigte, scheint so manchen die Situation dennoch immer noch nicht ausreichend unter Kontrolle. So schrieb z.B. Glaeske in seinem Bericht über die Situation in Deutschland im »Jahrbuch Sucht '96«: "Schließlich sind die in Ost und West schätzungsweise 1 bis 1,2 Millionen allein von solchen Mitteln Abhängigen auch durch Zutun von Ärzten in diese Situation geraten."

Individuelle Risikofaktoren auf Seiten der Patienten
Bei den individuellen Risikofaktoren können zwei Grundtypen abgegrenzt werden:
• jene Patientenmerkmale, die ein erhöhtes Risiko dafür bergen, dass vom Arzt überhaupt Stoffe mit Abhängigkeitspotenzial verordnet werden und
• die Vulnerabilität des Patienten, das heißt die individuellen Risikofaktoren für die Entwicklung einer Abhängigkeit, die in der Persönlichkeitsstruktur und der psychosozialen Befindlichkeit des Patienten gegeben sind.

Die dominanten Risikofaktoren bezüglich der Verordnung von Tranquilizern sind vor allem Alter und Geschlecht. Die Bereitschaft der Ärzte, die Substanzen zu verschreiben, ist jungen Männern gegenüber am geringsten ausgeprägt.
Am häufigsten werden die Substanzen an ältere Personen verordnet, wobei hier noch das besondere Problem besteht, dass offenkundig die Ärzte eine hohe Bereitschaft aufweisen, in diesen Fällen sie auch langfristig zu verordnen, bzw. die medikamentöse Behandlung nicht abzubrechen (Mant et. al., 1988; Ried et al., 1990). Ebenfalls bereits frühzeitig wurde die Beobachtung beschrieben, dass Frauen die Substanzen wesentlich häufiger verordnet erhalten (z.B. Cooperstock, 1971).
Interessant ist dabei, dass die letztere geschlechtstypische Verordnungspraxis unabhängig vom Geschlecht des Arztes zu sein scheint (Morabia et al., 1992). Diese geschlechtsgebundene Facette des Problems, die immer wieder äußerst pointierte Darstellung fand (z.B. Mendelsohn, 1982), führte dazu, dass die Iatrogenie in diesem ärztlichen Handlungsfeld auch in den Brennpunkt feministischer Kritik geriet (Ettorre, 1992).
Anorektika und Laxantien werden ebenfalls häufiger an Frauen verordnet. Das Alter stellt allerdings bei der Verschreibung dieser Stoffe kein vergleichbares Risiko dar.
Als besondere Risikoklientel für die eventuell unsachgemäße Verschreibung von Opiaten und nicht-opioidhältigen Analgetika müssen Schmerzpatienten aller Arten gelten.

Individuelle Vulnerabilität
Personen, die bereits andere Abhängigkeiten entwickelt haben, etwa vom Alkohol- oder vom Opiattyp, unterliegen einem hohen Risiko, auch von anderen Stoffen abhängig zu werden bzw. ein süchtiges Gebrauchsverhalten auch bezüglich dieser Stoffe zu entwickeln. Aus der durch viele Studien bestätigten klinischen Erfahrung wissen wir, dass der Gebrauch der modernen psychoaktiven Substanzen unter Abhängigen aller Arten weite Verbreitung gefunden hat. Die klinische Erfahrung, dass Alkoholiker derzeit dazu neigen, auch Benzodiazepine zu gebrauchen, wird durch zahlreiche Studien belegt. Interessant ist dabei, dass ursprünglich fast ausschließlich Alkoholikerinnen diese Mischabhängigkeit entwickelten, in den letzten Jahren dieses Verhalten aber zunehmend auch bei einem recht hohen Prozentsatz männlicher primär Alkoholabhängiger zu beobachten ist.

Die am meisten verbreitete Sucht in Österreich ist die Alkoholabhängigkeit. Rund 330.000 Personen sind alkoholkrank, weitere 900.000, darunter auch viele Jugendliche, sind alkoholsuchtgefährdet. Zwei Millionen der erwachsenen ÖsterreicherInnen rauchen täglich Zigaretten. Rund 20.000 sind von illegalen Drogen abhängig.

Weiters ist interessant, dass sich der Literatur zur iatrogenen Tranquilizerabhängigkeit entnehmen lässt, dass – wie von der Ätiologie anderer Abhängigkeitskrankheiten bekannt – Patienten, die bestimmten Persönlichkeitstypen zugeordnet werden können, einem höheren Risiko unterliegen. Wie bei den anderen Abhängigkeiten wird vor allem Borderline-Persönlichkeiten und der »Passiv-abhängigen-Persönlichkeit« (Ashton, 1989; Tyrer, 1989) ein höheres Risiko zugeschrieben. Ebenso wie im Kontext anderer Abhängigen wird auch in schwedischen Studien über Tranquilizerabhängigkeit auf die Bedeutung familiärer Kindheitsprobleme für die Entwicklung dieses Abhängigkeitsverhaltens hingewiesen (Larssen, 1992, 1994)

Die Typologie der iatrogen Abhängigen
Die iatrogen abhängigen Patienten unterscheiden sich in wesentlichen Parametern von den außermedizinischen Suchtkranken. Sie sind älter (Durchschnittsalter 50 Jahre oder mehr), sozial integriert und überwiegend weiblichen Geschlechts. Die Substanzen, die hauptsächlich verwendet werden, sind Benzodiazepine und/oder Opiate; bei den Störungen und Leiden, die die Behandlung einleiten, handelt es sich meistens um Schmerzzustände, Schlaflosigkeit, Angst und Depression.
Es ist zu unterscheiden zwischen:
• ausschließlich iatrogen Abhängigen
Dabei handelt es sich um Personen, die ausschließlich jene Substanz gebrauchen, die ihnen ihr Arzt verschreibt, und die sich auch genau an die Einnahmevorschriften halten. Unter diesen Patienten befindet sich auch eine Teilpopulation von chronischen Schmerzpatienten.
• iatrogenen Schmerzvermeidern
Diese Personen gebrauchen zwar ausschließlich die vom Arzt verschriebenen Substanzen, nehmen sie aber nach selbst entworfenen Mustern ein. Zumeist steigern sie die Dosis nach Bedarf und versuchen bei andern Ärzten an zusätzliche Verschreibungen heranzukommen.
• iatrogen erkrankten Heilberuflern
Dabei handelt es sich um Personen aus dem Kreis der Heilberufe, die die leichte Zugänglichkeit der Substanzen benutzen und auf diesem Wege dazu kommen, die Stoffe ohne medizinische Notwendigkeit einzunehmen und eine Abhängigkeit entwickeln.
• iatrogener Unterstützung der Suche nach Euphorie
Bestimmte Personen nehmen die verordneten Stoffe nicht nur als Arzneimittel, sondern versuchen darüber hinaus sich durch die Einnahme in einen angenehm erlebten Rauschzustand zu versetzen.
• Eine weitere Patientengruppe wird im englischen Sprachraum als »Street drug manipulators« bezeichnet. Dabei handelt es sich um Personen, die bereits substanzabhängig sind, wenn sie sich psychoaktive Arzneimittel und/oder Opiate verordnen lassen. Sie sind demgemäß nicht im engeren Sinn als iatrogen abhängig einzustufen, sondern benutzen lediglich die Möglichkeit, dass sie entsprechende Arzneimittel verordnet bekommen können und bauen diese Möglichkeit in ihre süchtige Lebensweise ein.

Diese »Street drug manipulators« lassen auch erkennen, dass der Einnahme psychoaktiver Arzneimittel in der Drogenszene selbst ein gewisser funktioneller Wert zukommt. In einer Untersuchung der Wiener Drogenszene, die vor einigen Jahren durchgeführt wurde, ließen sich folgende Gebrauchsmotive erheben:
• die nicht-süchtige Verwendung zur Erzielung einer beruhigenden/schlafanstoßenden Wirkung
• die süchtige Verwendung zur Erzielung einer beruhigenden/schlafanstoßenden Wirkung
• die Verwendung zur Kompensation von antagonistischen Drogenwirkungen
• die Verwendung als Entzugsmedikation
• die Verwendung zur Wirkungsverstärkung oder -modifikation im Sinne des »Beigebrauches«
• die Verwendung zur Überbrückung von Versorgungsengpässen
• die Verwendung, um sich zu betäuben
• die Verwendung als Rauschdroge

Iatrogene Abhängigkeit und süchtiger Gebrauch
Im Problembereich der iatrogenen Substanzabhängigkeit muss zwischen Abhängigkeit und süchtigem Gebrauch unterschieden werden (Miller, Dackis und Gold, 1987; Miller und Gold, 1989; Miller und Mahler, 1991).
Nicht alle Patienten, die im Verlauf einer ärztlichen Behandlung von der verordneten Substanz physisch abhängig werden, entwickeln ein »süchtiges« Verhalten im Sinne eines ausgeprägten und pathologischen Drogen-Suchtverhaltens. Obwohl die pharmakologische Abhängigkeit oftmals die Entwicklung des süchtigen Gebrauchs der Benzodiazepine und der Opioide begleitet, ist dieser psychopharmakologische Effekt dennoch nur eine unspezifische Parallelerscheinung der Entwicklung der süchtigen Einnahme, die davon unabhängig sein kann.
Als Charakteristika der süchtigen Einnahme gelten:
• die Unfähigkeit des Patienten, auf Rat des Arztes die Einnahme des Arzneimittels zu beenden oder zumindest die Dosis zu reduzieren
• die starke Einengung des Patienten auf die Beschaffung der speziellen Arzneimittel und zwanghafter Gebrauch derselben, auch wenn unerwünschte Nebeneffekte spürbar werden
• Rückfallsverhalten

Die Kontrolle der Iatrogenie
Bemühungen, den Risikofaktor »Iatrogenie« möglichst einzuschränken, benutzen zwei Wege: zum einen die Kontrolle der Verschreibbarkeit der Stoffe und die direkte Regulierung der Verschreibungspraxis, zum anderen die Förderung der professionellen Kompetenz.
Verschreibungsnormen: Für die Verschreibung der in den Anhängen der einzigen Suchtgiftkonvention und der Psychotropenkonvention erfassten Stoffe gelten eng gesteckte und in den jeweiligen Landesgesetzen wohl definierte Regeln. Diese Bestimmungen betreffen dementsprechend überwiegend die Verschreibung der Opiate, der meisten Stimulantien, der ohnehin kaum verwendeten Halluzinogene und der Sedativa, Hypnotika und Tranquilizer. Tendenzen, restriktive Normen für die Verschreibung der letztgenannten Arzneimittelgruppe, vor allem bezüglich der Benzodiazepine, einzuführen, gehen darauf zurück, dass seit den frühen 70-er Jahren immer wieder bestimmte Beobachtungen gemacht werden, die warnende Interpretationen rechtfertigen:
• Die allgemeine Verschreibung von Benzodiazepinen ist zu hoch.
• Benzodiazepine werden verordnet, um Stresssymptome zu beseitigen. Die alltägliche Stressbelastung sollte aber nicht durch Arzneimittel beseitigt werden.
• Benzodiazepine besitzen ein hohes Abhängigkeitspotenzial. Sie sollten daher nur für den kurzzeitigen Gebrauch und streng indiziert verordnet werden. Diese Grundregel wird allzu oft nicht befolgt.
• Der Gebrauch von Benzodiazepinen könnte sich in weiterreichender Perspektive als kontraproduktiv erweisen.

Professionelle Schutzfaktoren
Es gilt als bewiesen, dass die massenhafte Verschreibung von Psychopharmaka auf Ärzte zurückzuführen ist, die nicht der Psychiatrie zugehören (Ray, 1986;).
Besondere Bedeutung kommt dabei sowohl den praktischen Ärzten wie auch den Gynäkologen zu.
In den entsprechenden Studien wird darauf hingewiesen, dass einerseits allgemeine Überverschreibung stattfindet, im besonderen aber eine Minorität von Ärzten für die massenhafte Verordnung von Missbrauchssubstanzen verantwortlich ist (Cantopher et al.,1988). Diese Verhältnisse hatte man sowohl hinsichtlich der Opiatverschreibung wie auch hinsichtlich der Tranquilizerverschreibung beobachten können. So wiesen verschiedene Autoren darauf hin, dass die unverantwortliche Verschreibungspraxis einzelner Ärzte in England in den 50er Jahren dazu geführt hatte, dass es zu einer merklichen Zunahme der Heroin-Abhängigkeit gekommen war (May, 1972; Leech, 1973).
Verschiedene Autoren haben erfassen können, dass Ärzte umso eher dazu neigen, die Substanzen zu verordnen, je positiver sie die Möglichkeiten der Stoffe, auch soziale Krisensituationen bewältigen zu helfen, einschätzen.
Weiters haben Cormack et al, 1989, beschrieben, dass jene Ärzte, die besonders viele psychoaktive Arzneimittel verschreiben:
• in hohem Ausmaß davon ausgehen, dass die Patienten eine derartige Intervention erwarten und dass sie weiters
• den Berichten der pharmazeutischen Industrie mehr Vertrauen entgegenbringen als jene Ärzte, die wenig psychoaktive Arzneimittel verordnen.

Chambers, White und Lindquist beschrieben genau, dass ein hohes professionelles Niveau in kritischen Wissensbereichen dazu führt, dass Ärzte mit Tranquilizern kritisch und sparsam umgehen. Sie brachten diese Verhältnisse so zur Darstellung:
• Jene Ärzte, die die umfassendste Ausbildung erfahren hatten, waren jene, die öfter als alle andern angaben, dass sie derzeit weniger bereit waren, Tranquilizer zu verordnen als auf dem Ausbildungsniveau, das sie vor fünf Jahren hatten.
• Jene Ärzte, die über das größte Ausmaß an Training verfügten, waren auch jene, die am häufigsten angaben, dass sie Tranquilizer bei Patienten, die über Ängste klagten, nur als letzten Ausweg verschreiben würden.
• Die Ärzte mit dem größten Ausmaß an akademischer Ausbildung waren zugleich jene, die am ehesten glaubten, dass die Substanzen nach einigen Tagen kontinuierlicher Anwendung ihre Wirkung einbüßten.
• Je besser die Ärzte ausgebildet waren, umso eher glaubten sie an einen psychologischen Ursprung der Ängste. Die schlechter ausgebildeten Ärzte hingegen nahmen körperlichen Schmerz und Missbehagen als Ursachen an.
• In Übereinstimmung mit diesen Annahmen wiesen besser ausgebildete Ärzte Patienten, die eine Angstsymptomatik aufwiesen, häufiger Spezialisten zu.
• Besser ausgebildete Ärzte äußerten häufiger Bedenken wegen des Abhängigkeitspotenzials und der Sicherheit der Substanzen und verwiesen auf die Notwendigkeit, gegenüber multiplen Verschreibungen wachsam zu sein, und schließlich gaben
• besser ausgebildete Ärzte weniger Probleme damit an, dass die Patienten sich über die Substanzen, die ihnen verordnet wurden, informieren wollten.

Offenkundig kommt in dieser Fragestellung drei Bereichen der professionellen Fähigkeiten besondere Bedeutung zu:
• dem Informationsniveau der Ärzte über die Symptomatologie der Abhängigkeitskrankheiten
So scheint zum Beispiel eine der Hauptursachen der fortgesetzten Verordnung von Tranquilizern, auch wenn bereits pharmakologische Abhängigkeit anzunehmen ist, darin begründet, dass die verschreibenden Ärzte nicht ausreichend darüber informiert sind, dass Angst und Schlaflosigkeit eventuell Symptome der pharmakologischen Abhängigkeit selbst sind und dass sie daher diese Phänomene nicht anders interpretieren als zu Beginn der Behandlung und keinen Grund sehen, die Verordnung der Tranquilizer abzubrechen.
Die Differentialdiagnose kann in diesem Bereich schwierig sein. Im Allgemeinen sind aber die abhängigkeitsbedingten Symptome intensiver und diffuser als die ursprünglichen und bessern sich einige Zeit nach dem Absetzen der Tranquilizer von allein.
• diagnostisch-prognostischen Fähigkeiten
Eine gewisse grundlegende Ausbildung in Persönlichkeitsdiagnostik und in der Diagnostik von Angstsyndromen und affektiven Erkrankungen ist ein unbedingtes Erfordernis dafür, dass Ärzte imstande sind, ihre Patienten nach individuellen Risikofaktoren zu klassifizieren und darauf aufbauend adäquate, auf den Fall abgestimmte Behandlungskonzepte zu entwickeln. (Kahn, 1995; Tyrer, 1989)
• der kommunikativen und interaktiven Kompetenz
Diese wird benötigt, um sich abgrenzen zu können und dem Drängen bestimmter Patienten, ihr Missbrauchsmittel verschrieben zu erhalten, besser Widerstand leisten zu können. Grundsätzlich stellt auch die Kompetenz in ärztlicher Gesprächsführung eine wesentliche Voraussetzung dar.

Empfehlungen hinsichtlich der ärztlichen Kompetenzförderung
Obwohl hinsichtlich der Suchtphänomene und ihrer Bedingungen und der Wege, auf denen sich die Suchtkrankheit ausbreitet, Erkenntnisse bestehen, die durchaus weitergegeben werden könnten, ist die Ausbildung der Ärzte in diesem Bereich noch recht mangelhaft. Es ist zu wünschen, dass hier ein Umdenken erfolgt und dem Suchtphänomen bereits in der akademischen Ausbildung und auch in späteren postgraduellen Kursen mehr Aufmerksamkeit geschenkt wird. Bei aller Bedeutung, die wir dem Problem der Abhängigkeit und der Iatrogenie in diesem Feld zuordnen müssen, dürfen wir dennoch nicht vernachlässigen, dass die Stoffe mit hohem Abhängigkeitspotenzial, die im medizinischen Gebrauch sind, wichtige, oftmals unerlässliche Arzneimittel repräsentieren. Es ist eine schlechte Entwicklung, dass ihre Zugänglichkeit durch prohibitive Gesetzte eingeschränkt wird, die eventuell auch die medizinische Verwendung beschränken. Vom medizinischen und gesundheitspolitischen Standpunkt aus wäre es begrüßenswert, würde versucht werden, dem Problem der Überverschreibung oder der unverantwortlichen Verschreibung der problematischen Substanzen mit einer Verbesserung der Kompetenz der Ärzte zu begegnen. Am wichtigsten ist jedenfalls, eine Abschätzung des Risikos in Bezug auf die Notwendigkeit der Verordnung unter Berücksichtigung der Eigenschaften der verordneten Substanz sowie der Persönlichkeit und der psychopathologischen Grundstruktur des Patienten zu treffen.

Diese neue Aufgabe unter neuen Bedingungen weist erneut darauf hin, dass den Apothekern und dem pharmazeutischen Personal eine wichtige Funktion in der Kontrolle des Problems zukommt.

Die Verantwortung des Apothekers

Über das Internet wird die Möglichkeit angeboten, Arzneimittel unter Umgehung von Arzt oder Apotheker – und oftmals zu äußerst günstigen Konditionen – zu beziehen. Dabei werden auch solche Arzneimittel rezeptfrei angeboten, die ein hohes Missbrauchs- und Abhängigkeitsrisiko aufweisen: Benzodiazepine, Codein, Tramal … Im Allgemeinen wird die Auffassung vertreten, dass diese Entwicklung äußerst ungünstig ist und für die Konsumenten ein hohes Risiko mit sich bringt. Es wird auch darauf hingewiesen, dass die über das Internet zu beziehenden Präparate bisweilen aus Ländern kommen, in denen keine ausreichenden Kontroll- und Sicherheitsstandards beachtet werden. Derzeit verfügen wir über keine gesicherte Information darüber, inwieweit diese neue Technologie die Epidemiologie des Arzneimittelmissbrauchs und der Arzneimittelabhängigkeit messbar beeinflusst. Die Hypothese, dass damit ein beträchtliches Gefahrenpotenzial vorliegt, ist allerdings durchaus gerechtfertigt. In diesem Kontext kommt den Apotheken eine neue Bedeutung zu. So versucht man etwa in Deutschland dieser Entwicklung dadurch gegenzusteuern, dass Apotheken auf kontrollierte Weise in den neuen Markt einsteigen. Diese Apotheken bieten an, dass man die Arzneimittel über das Netz bei ihnen bestellen kann, achten aber gleichzeitig darauf, dass die Abgabe verschreibungspflichtiger Substanzen nur aufgrund einer lege artis Verordnung erfolgt und bieten Beratung an. Diese neue Aufgabe unter neuen Bedingungen weist erneut darauf hin, dass den Apothekern und dem pharmazeutischen Personal eine wichtige Funktion in der Kontrolle unseres Problems zukommt. Sie unterstreicht aber auch die Bedeutung der Fortbildung hinsichtlich der Phänomene und Bedingungen von Arzneimittelmissbrauch und Arzneimittelabhängigkeit und der Förderung der Kompetenz im Umgang mit den damit verbundenen Problemen gerade auch in diesem Berufsfeld.

Literatur in der Redaktion

Anschrift des Verfassers:
Univ.-Prof. Dr. Alfred Springer, Ludwig-Boltzmann-Institut für Suchtforschung, Machgasse 7–11, 1037 Wien

* Teil I, ÖAZ 24/S.1142 ff

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