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Schwere Augenschäden durch Röteln-Virus
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MR Dr. med. Angelika Vander-Möse*
Erstinfektion – Vorbeugung – neue Studien
Röteln und Schwangerschaft
Gefahr. "Röteln gelten als harmloses Kinder-Exanthem." So steht es noch vor ca. 60 Jahren in einem damals sehr bekannten Lehrbuch für medizinische Mikrobiologie. Die Aufdeckung der Gefahr dieser Virusinfektion für das sich entwickelnde Kind in den ersten Schwangerschaftsmonaten war dann auch kein Ergebnis der Laborforschung, sondern der Aufmerksamkeit und Kombinationsgabe eines Augenarztes in der Nähe von Sydney zu verdanken.
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MR Dr. med. Angelika
Vander-Möse
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Der Ophthalmologe Norman McAllister Gregg publizierte 1941 seine Beobachtungen über das Auftreten einer großen Zahl von angeborenen Starerkrankungen bei Säuglingen nach einer schweren Rötelnepidemie in Australien 1939. 67 von 78 kongenital aufgetretenen Katarakten bei den Neugeborenen stammten von Müttern, die eine klinisch eindeutige Rötelninfektion im frühen Schwangerschaftsabschnitt durchgemacht hatten.
Seine entscheidenden Schlussfolgerungen: Die Erkrankung der Mütter war Ursache einer auf den Fetus übergreifenden Infektion mit schweren Augenschäden.
Diese vor nun genau 60 Jahren gemachten Beobachtungen zeigten erstmals den wirklichen Gefahrenschwerpunkt einer Rötelninfektion auf, und der lag vor allem im 1.Trimenon der Schwangerschaft – mit schweren Schäden für das sich entwickelnde Kind.
Die wissenschaftliche Welt war aufgerüttelt, und die weiteren Beobachtungsmitteilungen erfolgten Schlag auf Schlag. Schon wenige Jahre später konnte weltweit das Ausmaß der Gefährdung voll umrissen werden. Die neben der Möglichkeit des Eintretens von Abort und Frühgeburt entstehenden Missbildungen betreffen vor allem Herzfehler, Defekte des Auges, neurosensorische Taubheit und verschiedene andere schwere Schäden des zentralen Nervensystems.
1949 z.B. wurden längerfristige Studien veröffentlicht, nach denen von 656 Kindern, deren Mütter Schwangerschafts-Röteln gehabt hatten, bei 281 Taubheit, 296 Hörschäden, 98 Mikrocephalien, 79 Schwachsinn-Fälle, 22 Zahnschäden (z.T. als Mehrfachschäden) festgestellt wurden – 124 waren »normal«.
Rötelninfektionen noch ungeschützter Schwangerer im ersten Trimenon sind noch immer Hauptursache für schwerste infektionsbedingte Embryopathien.
Erst 1962 ist der Erreger in Gewebekulturen gezüchtet worden. Heute wissen wir, dass es sich dabei um ein Toga-Virus handelt, von dem es nur einen Serotyp gibt. Ab 1967 war man in der Lage, mit dem relativ rasch und leicht durchführbaren sog. »Hämagglutinations-Hemmtest« (HHT) eine serologische Reaktion durchzuführen.
Besonders hoch ist das Risiko der Ausbildung einer Embryopathie im 1. Trimenon, nach Infektion einer noch ungeschützten Schwangeren. Die Infektionsrate des Embryos beträgt dabei 80–90%! Die erschreckend hohe Schädigungsrate liegt bei 50–60% im 1. Schwangerschaftsmonat und geht bis zum 4. Monat auf ca. 7% zurück. Die genauen Zahlenangaben schwanken hier etwas in den einzelnen Beobachtungsserien.
Wir haben heute die einfache Möglichkeit, vor einer Schwangerschaft – aus einer Blutprobe – den Abwehrstofftiter zu bestimmen, um bei der Diagnose
• nicht sicher immun oder
• nicht immun
mit einem Lebendimpfstoff aus abgeschwächten Erregern dem Organismus zu einer ausreichenden Immunität zu verhelfen.
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Röteln-Viren/elektronenmikroskopische Aufnahme (Inst. f. Virologie d. Universität Wien, Prof. Christian Kunz, 1993)
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Besonders wichtig ist, dass ca. 4–8 Wochen nach der Impfung eine serologische Kontrolle erfolgt, um das Erreichen einer schützenden Immunität zu bestätigen. Der Zeitabstand ist deshalb von so großer Bedeutung, weil bei eingetretener Schwangerschaft oft die Immunitätslage absinkt und die Rötelntiter wieder auf niedrigere Werte zurückfallen. Mit dem Beweis einer Impfreaktion aber kann – auch wenn das tatsächlich eintreten sollte – doch noch immer mit großer Sicherheit angenommen werden, dass die Fähigkeit erworben wurde, eine Rötelninfektion abzuwehren.
Basis aller diesbezüglichen positiven Entwicklungen in Österreich war ohne Zweifel die Aufnahme der Rötelnimpfung für Mädchen im 13. Lebensjahr in die »Empfehlungen für allgemeine Impfungen« durch das für Gesundheit zuständige Bundesministerium. Ein sehr bemerkenswerter Fortschritt war darüber hinaus die Aufnahme von serologischen Tests auf Rötelnabwehrstoffe im Rahmen des Mutter-Kind-Passes.
"Die Tatsache, dass jetzt jede 20. Schwangere immer noch gegen eine Rötelninfektion ungeschützt ist, sollte wieder zu einer erhöhten Aufmerksamkeit führen!"
MR Dr. Angelika Vander-Möse
Obwohl »während« einer Schwangerschaft bei festgestellter Gefährdung einer Schwangeren durch Mangel an vorhandenen spezifischen Abwehrstoffen vergleichsweise nur noch wenig gemacht werden kann, sind doch die Möglichkeit zur Verhaltensberatung, die serologische Überwachung im Kontaktfall und vor allem die dringende Empfehlung zur Impfung im Wochenbett (zum Schutz bei weiteren Schwangerschaften) sehr positiv zu bewerten. Optimal wäre aber natürlich nach wie vor die serologische Untersuchung aller Frauen noch vor der ersten Schwangerschaft.
Vergleichsstudie
1983/84 wurde von der Mutter-Kind-Pass-Stelle eine Studie über die Verhältnisse der noch bestehenden Gefährdung durch Rötelninfektionen während der Schwangerschaft in der Steiermark organisiert.
Grund für diese Bemühungen war eine damals in der Steiermark aufgetretene Rötelnepidemie erheblichen Ausmaßes. Aus den Aufzeichnungen ist zu entnehmen, dass noch gegen Ende der Studie hin, allein im eigenen Wirkungsbereich, innerhalb von 6 Monaten 80 gesicherte Frischinfektionen während der Schwangerschaft festgestellt wurden und bei 47 (!) davon, infolge des extrem ungünstigen Infektionstermins, eine Schwangerschaftsunterbrechung zu befürworten war. Nicht zuletzt hat diese Tatsache den Wert dieser Studie auch breiten Laienkreisen klargemacht.
10 Jahre später wurden auf Basis der inzwischen im Mutter-Kind-Pass verankerten serologischen Rötelnuntersuchung die Ergebnisse neuerlich zusammengefasst und mit den früheren Verhältnissen verglichen. Jetzt, fast 20 Jahre später, sind für das 1. Halbjahr 2001 die Untersuchungen an der MKP-Stelle der Steiermärkischen Gebietskrankenkasse wiederholt worden, um die heutige Situation abwägend beurteilen zu können.
Damals wie heute wurden die Blutproben entweder selbst entnommen oder von den Ärzten eingeschickt. Die Antikörperbestimmung erfolgte mittels des Hämagglutinations-Hemmungstestes (HHT).
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Zeitraum
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Zahl der untersuchten Schwangeren
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Titer des HHT 1:<16
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1983/84
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2.533
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11,8%
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1992/93
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9.197
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1,7%
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1. Hälfte 2001
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3.489
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5,5%
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Stellt man die Ergebnisse der Untersuchungen an Schwangeren einander gegenüber, dann wird die ungemein erfreuliche Änderung mehr als deutlich, dass die Zahl der Schwangeren mit fehlender Rötelnimmunität sich innerhalb der ersten 10 Jahre von 11,8% auf 1,7% eindeutig vermindert hat.
Der Wert einer konsequent durchgeführten Impfung der Mädchen im 13. Lebensjahr kommt dabei ebenso deutlich zum Ausdruck wie auch die gesteigerte Akzeptanz in der Bevölkerung durch die damalige Aufklärung. Weiters kamen in diesem Zeitraum auch die durch Einführung der serologischen Rötelnuntersuchungen im Mutter-Kind-Pass eröffneten Möglichkeiten einer routinemäßigen, weit besseren Beratung in der Schwangerschaft und auch die besseren Voraussetzungen zum Erhalt eines raschen Überblicks über die allgemeine Situation noch dazu.
Gewöhnungslauheit?
Beurteilt man die weitere Entwicklung bis heute, dann ist allerdings ein immerhin beträchtliches Absinken des bis dahin eingetretenen Erfolges festzustellen. 5,5% der Schwangeren waren im 1. Halbjahr 2001 gegen Röteln noch ungeschützt. Dieser Wert hält sich zwar im internationalen Vergleich im durchschnittlichen Rahmen; nach dem fulminanten Anfangserfolg vor 10 Jahren mag es sich jetzt bei uns aber doch um die Folge geänderter äußerer Verhältnisse handeln oder mit einer gewissen Gewöhnungslauheit in Zusammenhang stehen.
Für eine möglichst komplette Verhinderung von Embryopathiegefahren durch Rötelninfektionen während der Schwangerschaft ist die Mitarbeit der Ärzte in der Praxis sowie der Apotheker von ausschlaggebender Bedeutung!
Diese seit langem angewendete und überwachte Impfung, die ja mit lebenden, abgeschwächten Rötelnviren durchgeführt wird, soll in einer schwangerschaftsfreien Zeit (oder nach einer Schwangerschaft im Wochenbett) erfolgen.
Auch das Problem der Miterfassung von Gastarbeiterfamilien, Asylanten etc. muss im Gesamtrahmen sicherlich mitbeachtet werden. Die steigende Zahl der Wildvirusreservoire wäre ein wachsendes Gefahrenpotenzial für die trotz aller Bemühungen immer noch »empfänglich« verbleibenden Schwangeren.
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Fazit
Zusammenfassend kann am Beispiel der Verhältnisse in der Steiermark eindeutig gesagt werden,
• dass sich die bisherigen Bemühungen zur Vermeidung von Röteln-Embryopathien in der Schwangerschaft klar nachweisbar positiv ausgewirkt haben,
• dass es aber jetzt sicherlich an der Zeit ist, sich erneut an diese Teilproblematik bei der Betreuung von Schwangeren zu erinnern, um eine weitere Erfolgsminderung zu verhindern!
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* Steiermärkische Gebietskrankenkasse, Mutter-Kind-Pass-Stelle, 8010 Graz, Josef-Pongratz-Platz 1
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