Wie Resistenzen die Therapie verändern

Onychomykosen zählen zu den häufigsten Pilzinfektionen überhaupt. Meist sind Dermatophyten wie Trichophyton rubrum oder T. mentagrophytes beteiligt, seltener Hefen oder Schimmelpilze. Die Erkrankung beginnt oft unauffällig mit leichten Verfärbungen, Verdickungen oder bröckeligen Rändern. Viele Betroffene warten lange, bevor sie Hilfe suchen – ein Faktor, der hartnäckige Verläufe begünstigt. Risikofaktoren wie Diabetes, Durchblutungsstörungen, enges Schuhwerk oder eine familiäre Prädisposition erhöhen zusätzlich die Wahrscheinlichkeit einer Infektion. Da Nagelveränderungen viele Ursachen haben können, ist eine medizinische Abklärung grundsätzlich sinnvoll, insbesondere bei unklaren Befunden, Schmerzen, starken Entzündungen oder wiederkehrenden Infektionen.

Aktuelle Therapieoptionen 

Bei begrenztem Befall kann eine topische Therapie ausreichend sein. In Österreich stehen dafür vor allem Lacke mit Wirkstoffen wie Amorolfin, Ciclopirox oder Terbinafin zur Verfügung. Häufig werden u. a. auch topische Azole angewendet. Entscheidend sind die konsequente, monatelange Anwendung und das regelmäßige Abtragen verdickter Nagelanteile. Bei stärkerem Befall oder Matrixbeteiligung kommen systemische Therapien wie Terbinafin, Itraconazol oder Fluconazol zum Einsatz.

Resistenzen: ein wachsendes Problem 

Weltweit werden zunehmend Dermatophyten nachgewiesen, die auf klassische Wirkstoffe wie Terbinafin oder Itraconazol nicht mehr ausreichend ansprechen. Resistente Stämme treten längst nicht mehr nur in Regionen mit hoher Selbstmedikation auf – sie sind auch in Europa und Nordamerika angekommen. Hinzu kommt ein strukturelles Problem: Resistenztestungen bleiben die Ausnahme, die tatsächliche Verbreitung wird damit systematisch unterschätzt. Für die Praxis bedeutet das: Wenn trotz korrekter Anwendung über mehrere Monate keine Besserung eintritt, sollte ärztliche Kontrolle empfohlen werden – nicht, weil die Therapie versagt hat, sondern weil ein resistenter Erreger vorliegen könnte.

Biologische vs. klinische Resistenz – ein wichtiger Unterschied 

Beide Resistenzformen führen zu Therapieversagen, haben aber unterschiedliche Ursachen. Biologische (mikrobiologische) Resistenz entsteht durch genetische Veränderungen des Pilzes: Mutationen im Zielenzym, überaktive Effluxpumpen oder Biofilmbildung, die den Wirkstofftransport hemmt. Diese Mechanismen können die Wirksamkeit ganzer Substanzklassen kompromittieren. Klinische Resistenz beruht hingegen auf äußeren Faktoren: zu kurze oder unregelmäßige Anwendung, unzureichende Nagelplattenpenetration oder schlicht eine Fehldiagnose – etwa wenn eine Psoriasis als Onychomykose behandelt wird. Viele Patient:innen beenden die Therapie auch zu früh, sobald der Nagel äußerlich besser aussieht. Das führt zu Rückfällen und begünstigt die Selektion weniger empfindlicher Stämme.

Verantwortung durch Antifungal Stewardship

Antimykotika verantwortungsvoll einzusetzen, um ihre Wirksamkeit langfristig zu erhalten – das ist das Kernprinzip des Antifungal Steward-ship. In der Apotheke heißt das konkret: erklären, warum eine gesicherte Diagnose wichtig ist, warum Therapien Monate dauern und warum konsequente Anwendung über das Ende der sichtbaren Symptome hinausgeht. Genauso wesentlich sind Präventionsmaßnahmen: Füße trocken halten, Socken bei hoher Temperatur waschen, Schuhe desinfizieren, begleitenden Fußpilz mitbehandeln. Jede dieser Maßnahmen reduziert die Wahrscheinlichkeit, dass Infektionen persistieren oder resistente Erreger sich weiterverbreiten. Aber auch die Wirkstoffwahl ist Teil des Stewardship-Gedankens und Apotheker:innen sind dabei oft die erste Anlaufstelle und damit in einer Schlüsselposition.

Topische Wirkstoffe als wichtige Option bei Resistenzen

Moderne topische Antimykotika gewinnen zunehmend an Bedeutung, insbesondere dann, wenn eine systemische Therapie nicht möglich ist oder Resistenzen vorliegen. Einige davon zeigen in vitro auch gegen resistente Dermatophyten hohe Aktivität, sind gut verträglich und systemisch kaum belastend.
Die entscheidende Variable ist die Penetration durch die Nagelplatte – ein Punkt, der in der Beratung häufig unterbewertet wird. Formulierung, Oberflächenspannung und die Fähigkeit, Biofilme zu durchdringen, unterscheiden sich zwischen den Produkten erheblich. Eine gezielte Auswahl und korrekte Anwendung sind daher essenziell. Auch in Kombination mit oralen Therapien können topische Präparate die Erfolgsrate erhöhen und Rückfälle reduzieren.

Ausblick: wohin sich die Therapie entwickelt

Die zunehmende Verbreitung resistenter Dermatophyten macht deutlich, wie wichtig neue Wirkstoffe, eine bessere Diagnostik und konsequente Therapietreue sind. Topische Substanzen wie Efinaconazol und Tavaborol gelten als hochwirksame Optionen gegen resistente Pilze – in Österreich sind sie derzeit jedoch noch nicht zur Behandlung der Onychomykose zugelassen; Efinaconazol befindet sich innerhalb der EU noch im Zulassungsprozess. Moderne molekulare Testverfahren könnten künftig dabei helfen, Resistenzen schneller zu erkennen und Therapien gezielter auszuwählen. Gleichzeitig bleibt die Apotheke ein zentraler Ort für Aufklärung, Motivation und Prävention. Denn selbst die wirksamste Therapie entfaltet ihr Potenzial nur, wenn sie richtig angewendet wird – und genau dabei können Apotheker:innen den Unterschied machen.

QuelleN
•   Gupta AK, et al.: Treatment of onychomycosis in an era of antifungal resistance: 
Role for antifungal stewardship and topical antifungal agents. Mycoses. 2024; 67(1) :e13683. DOI: 10.1111/myc.13683
•   S1-Leitlinie: Onychomykose (2022), AWMF Reg.Nr. 013- 003