Thromboseprävention auf Reisen

Venöse Thromboembolien (VTE) – tiefe Venenthrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE) – gehören zu den häufigsten kardiovaskulären Erkrankungen. Dass lange Reisen das Risiko erhöhen können, ist seit 1954 bekannt. Der Begriff „Economy-Class-Syndrom“ prägte sich, weil enge Sitzverhältnisse und Immobilität als Hauptursache galten – und tatsächlich besteht ein erhöhtes Risiko grundsätzlich bei jeder langen Reise, im Bus, Zug oder Auto ebenso wie im Flugzeug. Beim Fliegen kommen jedoch spezifische Umgebungsfaktoren hinzu, die das Risiko zusätzlich steigern. Aktuelle epidemiologische Daten schätzen das VTE-Risiko nach Flügen über 4 Stunden auf etwa das 1,5- bis 3-fache des Grundrisikos.

Immobilität plus Flugumgebung

Lange galt venöse Stase durch langes Sitzen als ­alleinige Ursache. Neuere Forschung zeigt jedoch, dass die Umgebungsbedingungen im Flugzeug eigenständig zur Gerinnungsaktivierung beitragen. Auf Reiseflughöhe (ca. 10.800 m) entspricht der Kabinendruck einem Höhenäquivalent von 1.500 bis 2.400 m mit einem O₂-Partialdruck, der rund 15–18 % unter dem Meeresspiegel-Niveau liegt. Diese hypobare Hypoxie beeinflusst aktiv das hämostatische System.

Auf zellulärer Ebene aktiviert die Hypoxie hypoxia-inducible factors (HIF), die eine Kaskade prothrombotischer Reaktionen auslösen: Endothel­zellen setzen von-Willebrand-Faktor, P-Selektin und Adhäsionsmoleküle wie ICAM-1 und VCAM-1 frei. Thrombozyten werden hyperreaktiv gegenüber Agonisten wie ADP und Thrombin, Neutrophile degranulieren stärker und setzen gewebsständige Proteasen sowie Neutrophil Extracellular Traps (NET) frei. Erythrozyten erhöhen ihre ATP-Ausschüttung, was über purinerge Rezeptoren auf Thrombozyten und Endothel thrombogen wirkt. Zusätzlich verstärken Dehydrierung durch die niedrige Kabinenluftfeuchtigkeit (ca. 15 %) sowie Hämokonzentration die Blutviskosität erheblich.

Vergleichsstudien zeigen, dass die Gerinnungsaktivierung nach einem 8-stündigen Flug höher ausfällt als nach einem 8-stündigen Film-Marathon in sitzender Position – ein Hinweis darauf, dass die spezifischen Flugbedingungen über die bloße Immobilität hinauswirken.

Risikostratifizierung: Wen besonders im Blick haben?

Die entscheidende praktische Frage in der Apotheke lautet: Welche Kundinnen und Kunden benötigen eine gezielte Prophylaxe? Das Risiko ist stark von Komorbiditäten und individuellen Faktoren abhängig.

Hochrisikofaktoren (kombiniert mit langer Flugreise deutlich erhöhtes VTE-Risiko):
• Frühere TVT oder Lungenembolie
• Aktive Krebserkrankung oder kürzliche Operation/Trauma 
• Thrombophilie (z. B. Faktor-V-Leiden-Mutation, Protein-C/S-Mangel) 
• Hormontherapie oder kombinierte orale Kontrazeptiva 
• Schwangerschaft und frühe Postpartalperiode

Moderate Risikofaktoren:
• Ausgeprägte Varikosis 
• schweres Übergewicht (BMI > 30) 
• eingeschränkte Mobilität 
• chronische Herzinsuffizienz 
• Rauchen

Grundsätzlich gilt: Alle klassischen TVT-Risikofaktoren potenzieren sich in Kombination mit langen Flugreisen – ein moderates Risiko kann zur Hochrisikosituation werden.

Allgemeinmaßnahmen: Für alle Reisenden

Für Reisende ohne spezifische Risikofaktoren sind nichtpharmakologische Maßnahmen die Basis. Ihr Nutzen ist physiologisch plausibel, auch wenn kontrollierte Studiendaten fehlen:
• Ausreichend Flüssigkeit (mind. 1 Glas Wasser alle 2 Stunden); Alkohol und Koffein meiden
• Regelmäßige Bewegung: stündlich aufstehen und gehen, Fußwippen und Wadenübungen im Sitz
• Keine übereinandergeschlagenen Beine; bequeme, nicht einengende Kleidung

Kompressionsstrümpfe: Erste Wahl bei erhöhtem Risiko

Die stärkste Evidenz für eine spezifische Prophy­laxemaßnahme liegt für Kompressionsstrümpfe vor. 
Ein Cochrane‑Review aus 2021, der 12 randomisierte Studien mit insgesamt 2.918 Flugreisenden einschloss, zeigte eine deutliche Reduktion asymptomatischer tiefer Venenthrombosen bei Personen, die Kompressionsstrümpfe trugen. Die gepoolten Daten zeigen, dass Kompressionsstrümpfe das Risiko für asymptomatische TVT von einigen Dutzend auf zwei bis drei pro 1.000 senken. Zusätzlich entwickelten Reisende mit Strümpfen weniger Beinödeme und weniger oberflächliche Venenthrombosen. Die Evidenz für die Reduktion ­asymptomatischer TVT wird als hoch, für die Reduktion oberflächlicher Thrombosen als moderat eingestuft. Kompressionsstrümpfe wurden in den Studien gut toleriert. Symptomatische TVTs, Lungenembolien oder Todesfälle traten in keiner der Studien auf. 

Medikamentöse Prophylaxe: Nur in Einzelfällen

Neue randomisierte Studien zur medikamentösen Prophylaxe bei Flugreisen fehlen weitgehend. Die Datenbasis beschränkt sich im Wesentlichen auf die LONFLIT3-Studie aus dem Jahr 2002, in der bei 249 Hochrisikopassagieren auf Flügen von 10 bis 15 Stunden Enoxaparin (einmalig 1 mg/kg KG, 2–4 Stunden vor dem Flug) mit Acetylsalicylsäure (ASS; 400 mg/Tag, 3 Tage ab 12 Stunden vor dem Flug) oder keiner Prophylaxe verglichen wurde. Unter Enoxaparin wurden keine symptomatischen oder asymptomatischen TVT beobachtet, während in den anderen Gruppen je 3 bzw. 4 TVT auftraten.

Auf Basis dieser Datenlage und aktueller Leitlinien gilt Folgendes:
• Niedermolekulares Heparin kann in Einzelfällen bei sehr hohem Risiko und langen Flügen 
(> 4–6 Stunden) als Einmaldosis vor Abflug erwogen werden – insbesondere wenn Kompressionsstrümpfe nicht in Frage kommen. Die Entscheidung liegt beim verordnenden Arzt.
• Acetylsalicylsäure (ASS) wird zur Thrombo­embolieprophylaxe bei Reisen nicht empfohlen. Die Datenlage ist unzureichend, der Wirk­mechanismus greift beim venösen Thrombosegeschehen nicht ausreichend.
• Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) sind für diese Indikation nicht zugelassen und nicht untersucht. Sie sollten ohne ärztliche Verordnung nicht eingesetzt werden.

Fazit

Die S3-Leitlinie Prophylaxe venöser Thromboembolien (AWMF) empfiehlt bei Reisenden ohne Risikofaktoren keine spezifische Prophylaxe. Bei erhöhtem Risiko und Flügen ab 4–6 Stunden gelten Unterschenkel-Kompressionsstrümpfe (15–30 mmHg) als erste Wahl; niedermolekulare Heparine werden als mögliche Alternative bei Hochrisikopatient:innen genannt. Die Leitlinie bewertet die Gesamtdatenlage als weiterhin unzureichend – individueller Beratung und ärztlicher Abklärung bei Grenzfällen kommt daher besondere Bedeutung zu.