Schmerzen während der Schwangerschaft, Stillzeit und im Säuglingsalter

Schmerzen in der Schwangerschaft, in der Stillzeit sowie im Neugeborenen- und frühen ­Säuglingsalter gehören zu den anspruchsvollsten Bereichen der Arzneimitteltherapie. Sie erfordern nicht nur ein vertieftes Verständnis pharmakologischer Grundlagen, sondern auch die Fähigkeit, entwicklungsphysiologische Veränderungen konsequent in die Nutzen-Risiko-Bewertung einzubeziehen. 

Die therapeutische Entscheidungsfindung ist in diesen Lebensphasen durch drei zentrale Dimensionen geprägt:

1. Potenzielle teratogene/fetotoxische Effekte in der Schwangerschaft
   
2. Exposition des gestillten Säuglings über die Muttermilch in der Stillzeit
3. Pharmakokinetische Besonderheiten im frühen Kindesalter

Sensible Lebensabschnitte

Schwangerschaft, Stillzeit und Säuglingsalter stellen sowohl für die Mutter als auch für das ungeborene bzw. gestillte Kind besonders empfindliche Lebensabschnitte dar. Viele Fremdstoffe – darunter auch Arznei­mittel – können die Plazentaschranke passieren und in die Muttermilch übergehen. Dieses Risiko sollte keinesfalls unterschätzt werden. In der Praxis ergeben sich jedoch mehrere Herausforderungen: Schwangere, Stillende und Säuglinge sind gegenüber Schmerzen nicht immun und benötigen im Ernstfall eine wirksame und zugleich sichere Therapie. Zudem gibt es Krankheitsbilder, die zwingend behandlungsbedürftig sind und bei denen der Nutzen eines Arzneimittels eindeutig mögliche Risiken überwiegt.

Allgemeine Überlegungen

Generell sollten medikamentöse Empfehlungen zurückhaltend erfolgen.

Einen wichtigen Orientierungspunkt für die Schwangerschaft und Stillzeit bietet das Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie der Charité Berlin, das umfassende Informationen zu (überwiegend rezeptpflichtigen) Arzneimitteln kostenfrei bereitstellt. Entsprechende pädiatrische Datenbanken sind meist kostenpflichtig und/oder nur über Kliniken verfügbar. Für das Kundengespräch ist es empfehlenswert, einige wenige OTC-Präparate nach genauer Prüfung der Fachinformation/-literatur sicher zu beherrschen, als umfangreiche Listen nur oberflächlich zu kennen.

Risikobewertung von Arzneimitteln

Herstellerformulierungen sind oft bewusst vorsichtig oder ungenau gehalten, um rechtliche Absicherung zu gewährleisten („aufgrund fehlender Daten wird eine Anwendung bei XY nicht empfohlen“). Infolgedessen reichen Beipackzettel und Fachinformation häufig nicht aus, um das individuelle Risiko sicher beurteilen zu können. Gleichwohl sind diese Angaben für pharmazeutisches Fachpersonal rechtlich bindend – das bedeutet, dass Arzneimittel, die laut Hersteller ausdrücklich kontraindiziert sind, auch nicht für diese Indikation bzw. Personengruppe abgegeben werden dürfen.

Einen erweiterten Einblick bietet die Rote Liste. Dieses offizielle Verzeichnis teilt Arzneimittel in 11 Gruppen ein und ermöglicht eine Grobeinschätzung des damit einhergehenden Risikos in Schwangerschaft und Stillzeit. Die allgemeinen Angaben dieser Gruppen sind für den Apothekenalltag allerdings unzureichend. Hinzu kommt, dass für ein und denselben Wirkstoff mitunter verschiedene Angaben gemacht werden, weil die Hersteller die pharmako­logischen, toxikologischen und juristischen Fakten unterschiedlich beurteilen.

Bei Unsicherheiten stellen spezialisierte Beratungsstellen die zuverlässigste Informationsquelle dar. ­Zentren wie Embryotox arbeiten mit umfangreichen Datenbanken, in denen Erfahrungen und Studien zu Arzneimittelexpositionen systematisch ausgewertet werden. Dadurch können sie individuelle, praxisnahe Empfehlungen aussprechen.

Pharmakologische Besonderheiten in der Schwangerschaft

Die Schwangerschaft führt zu tiefgreifenden Veränderungen nahezu aller pharmakokinetischen Parameter. Das Verteilungsvolumen nimmt zu, wodurch die Plasmakonzentration hydrophiler Substanzen sinkt (physiologische Hämodilution), während der freie Anteil stark eiweißgebundener Wirkstoffe durch die abfallende Albumin-Konzentration ansteigen kann (verminderte Proteinbindung). Parallel kommt es zu einer gesteigerten glomerulären Filtration, welche die renale Clearance vieler Arzneistoffe erhöht. Auch hepatische Enzymsysteme unterliegen Veränderungen, wobei sowohl Induktion als auch Inhibition einzelner Cytochrom-P450-Isoenzyme beschrieben sind.

Diese physiologischen Anpassungen führen dazu, dass Standarddosierungen in der Schwangerschaft nicht automatisch mit den üblichen therapeutischen Plasmaspiegeln korrelieren. Gleichzeitig ist die Plazenta kein unüberwindbarer Schutzmechanismus, sondern vielmehr eine selektive, aber durchlässige Barriere, über die lipophile, niedrigmolekulare Sub­stanzen in unterschiedlichem Ausmaß fetale Kom­partimente erreichen können.

Differenzierte Bewertung

Die Beratung von schwangeren Frauen setzt Fach­wissen und Einfühlungsvermögen voraus. Zunächst muss geklärt werden, ob eine Selbstmedikation überhaupt vertretbar ist. Ist das der Fall, obliegt es den Apotheker:innen, geeignete Wirkstoffe zu erläutern und auf mögliche Risiken hinzuweisen. Schmerzen treten in der Schwangerschaft relativ häufig auf, allen voran Rückenschmerzen, die sich im Verlauf auch ­verstärken können. Zur Linderung stehen zunächst nichtmedikamentöse Maßnahmen wie Massagen, Osteopathie, gezielte Gymnastik, Schwimmen und Akupunktur im Vordergrund.

Für die systemische Schmerztherapie ist bei leichten bis moderaten Schmerzen in allen Phasen der Schwangerschaft Paracetamol das Mittel der ersten Wahl. Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) nehmen eine differenzierte Position ein. Im ersten und zweiten Trimenon ist eine kurzfristige Anwendung grundsätzlich möglich, sofern eine strenge Indikationsstellung erfolgt. Ihre Wirkung beruht auf der Hemmung der Cyclooxygenase und damit der ­Prostaglandinsynthese. Im dritten Trimenon besteht dage­gen eine klare Kontraindikation, da die Prosta­glandinsynthesehemmung mit einem vorzeitigen Ver­schluss des Ductus arteriosus Botalli assoziiert ist. Weiters besteht die Gefahr eines Oligohydramnions durch verminderte fetale Nierenperfusion sowie eine mögliche Wehenhemmung mit prolongiertem Geburtsverlauf. Aufgrund seiner kurzen Halbwertszeit und vergleichsweise günstigen Sicherheitsdaten gilt Ibuprofen als NSAR der Wahl.

Grenzen der Selbstmedikation

Starke oder anhaltende Schmerzen, etwa Zahnschmerzen oder Beschwerden bei rheumatischen Erkrankungen, sollten immer ärztlich abgeklärt werden. In der Spätschwangerschaft sind Kopfschmerzen ein wichtiges Warnsymptom, das auf beginnende Schwangerschaftskomplikationen hinweisen kann. Treten zusätzlich Symptome wie Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen oder erhöhter Blutdruck auf, ­sollten Betroffene sofort zu einer Ärztin, einem Arzt oder ins Krankenhaus geschickt werden (Verdacht auf HELLP-Syndrom).

Pharmakologische Besonderheiten in der Stillzeit

In der Stillzeit verschiebt sich die Risikobewertung von der teratogenen Wirkung hin zur Frage der 
Arzneistoffexposition über die Muttermilch. Entscheidend sind hierbei Faktoren wie Lipophilie, Molekülgröße, M/P-Quotient, Plasmaproteinbindung sowie die orale Bioverfügbarkeit beim Säugling. Paracetamol und Ibuprofen gelten hierbei als sicherste Optionen. Beide Substanzen gehen nur in geringen Mengen in die Muttermilch über und weisen eine geringe orale Bioverfügbarkeit beim Säugling auf. Ibuprofen wird aufgrund seiner kurzen Halbwertszeit und fehlenden Kumulationseigenschaften Paracetamol mitunter sogar vorgezogen.

Pharmakologische Besonderheiten bei Säuglingen

Im frühen Lebensalter sind alle Systeme der ­Arzneimittelverarbeitung funktionell unreif. Die hepatische Enzymaktivität ist vermindert, Glucuronidierungsreaktionen noch nicht vollständig entwickelt. Die renale Elimination ist durch eine reduzierte glomeruläre Filtrationsrate und tubuläre Sekretionsleistung eingeschränkt. Ferner können zentral wirksame Substanzen leichter die Blut-Hirn-Schranke überwinden und in das zentrale Nervensystem gelangen. Dies erklärt die erhöhte Empfindlichkeit von Säuglingen gegenüber Sedativa, Opioiden und anderen zentral wirksamen Analgetika.

Ist eine orale Gabe angebracht, kann Paracetamol in gewichtsadaptierter Dosierung ab der Geburt unter strikter Einhaltung der Maximaldosis eingesetzt werden (siehe Tabelle). Ibuprofen ist ab dem dritten Lebensmonat ebenfalls möglich, wobei die renale Funktion und der Hydratationsstatus in die pharmazeutischen Überlegungen einfließen müssen, da NSAR bei Dehydratation oder vorbestehender Nierenfunktionsstörung risikobehaftet sind.

Und was ist mit Externa?

Topische Analgetika bieten angesichts der geringen systemischen Exposition in bestimmten Situationen eine sinnvolle Alternative. Dennoch ist auch hier die Resorption über intakte oder entzündlich verän­derte Haut nicht zu unterschätzen. Bei lokalisierten Beschwerden ist die zeitlich befristete Applikation eines NSAR-haltigen Gels oder Pflasters legitim. Von einer großflächigen oder langfristigen Anwendung sollte man absehen. Gelenk- und Gliederschmerzen im Kindesalter sind abklärungsbedürftig.

Fazit

Apotheker:innen nehmen in der Risikoaufklärung und Präventionsarbeit eine Schlüsselrolle ein. Patientinnen mit dem Wunsch nach Selbstmedikation sollten für die zeitlichen Grenzen der Anwendung sensibilisiert werden. Bei persistierenden oder unklaren Schmerzen ist ein Arztbesuch zu empfehlen. 

Quellen

1. Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie der Charité Berlin. Unter: www.embryotox.de. Zugriff am: 25.05.2026
2. Abhau A: Selbstmedikation in Schwangerschaft und Stillzeit (2021); 1. Auflage; Deutscher Apotheker Verlag, Stuttgart.
3. Friese K, et al.: Arzneimittel in der Schwangerschaft und Stillzeit (2016); 8. Auflage; Deutscher Apotheker Verlag, Stuttgart.
4. Schäfer C, et al.: Pädiatrische Pharmazie (2019); 1. Auflage; Deutscher Apotheker Verlag, Stuttgart.
5. Geisslinger G; et al.: Mutschler Arzneimittelwirkungen (2025); 12. Auflage; Wissenschaftlicher Verlagsgesellschaft Stuttgart.