Die Schilddrüse spielt im Hormonhaushalt als glanduläre Drüse eine zentrale Rolle. Bei der Produktion der effektorischen Hormone Trijodthyronin (T3) und Thyroxin (T4) in den Thyreozyten werden mithilfe des Enzyms Thyreoperoxidase (TPO) Jodatome an die Aminosäure L-Tyrosin angelagert (siehe Kasten, Seite 36). Dadurch entsteht zu 80–90 % inaktives T4, das erst unter Abspaltung eines Jodatoms durch das selen-abhängige Enzym Dejodase in das aktive T3 umgewandelt wird. Die Schilddrüsenhormone liegen gebunden an das Speicherprotein Thyreoglobulin im Kolloid vor und können bei Bedarf in die Blutbahn abgegeben werden, in der sie frei (aktiv) oder gebunden an thyroxinbindendes Globulin (TBG) vorliegen.
Hierarchische Regulation der Schilddrüse
Die Produktion und Freisetzung der Schilddrüsenhormone aus den Thyreozyten unterliegen einem komplexen und hierarchisch aufgebauten Regelkreis (siehe Abbildung 1, links). Das übergeordnete und zentrale Schaltzentrum der dreistufigen Reaktionsfolge bildet der Hypothalamus im Zwischenhirn. Dieser bildet das Thyreotropin-Releasing-Hormon (TRH), das in der darauffolgenden Schaltstelle – der Hypophyse – die Bildung und Freisetzung von Thyreotropin (TSH) stimuliert. TSH wiederum regt die Schilddrüse zur Abgabe der Schilddrüsenhormone T3 und T4 in die Blutbahn an. Die Konzentration der beiden Hormone wird ständig kontrolliert und dient als Rückkoppelungsmechanismus zu übergeordneten Schaltstellen: Kommt es zu einem Konzentrationsabfall von T3 und/oder T4, wird vermehrt TRH und folglich auch TSH freigesetzt, um den Hormonmangel auszugleichen. Umgekehrt kommt es bei ausreichender oder überschießender Hormonkonzentration zur negativen Rückkoppelung und verminderten TRH- sowie TSH-Ausschüttung. Besonders der TSH-Wert ist daher ein wichtiger Marker zur Einschätzung der Schilddrüsenfunktion.
In dieser Kaskade spielen jedoch noch weitere externe Faktoren und Hormone eine wichtige Regulationsfunktion: Die Freisetzung von TRH wird zusätzlich durch Kälte sowie psychische und physische Herausforderungen stimuliert, durch Adiuretin (ADH) und α-Adrenozeptoren hingegen gehemmt. Auch die TSH-Ausschüttung wird durch Steroidhormone wie Estrogene gefördert und durch Dopamin sowie Glucocorticoide gehemmt.
Taktgeber des weiblichen Zyklus
Die hormonelle Steuerung des weiblichen Zyklus unterliegt ebenfalls einer hierarchischen Regulation: Die Ausschüttung des follikelstimulierenden Hormons (FSH) und des luteinisierenden Hormons (LH) aus dem Hypophysenvorderlappen wird durch die pulsatile Freisetzung des Gonadotropin-Releasing-Hormons (GnRH) aus dem Hypothalamus geregelt. FSH und LH bewirken in den weiblichen Geschlechtsorganen (Ovarien und Uterus) die Bildung von Estrogenen (insbesondere Estradiol) sowie Gestagenen (Progesteron) und regen infolgedessen die Eizellenreifung sowie Gelbkörperbildung an. Der Taktgeber und somit Voraussetzung für den physiologischen Ablauf der Ovulation und des monatlichen Zyklus der Frau ist die pulsatile Freisetzung von GnRH, die neben Rückkoppelungsmechanismen der effektorischen Hormone wie Estradiol auch durch den Prolaktinhaushalt reguliert wird.
Hormonelles Zusammenspiel
Prolaktin (PRL), ein Hormon der Hypophyse, wird hauptsächlich während Schwangerschaft und Stillzeit produziert und regt die Milchbildung in den Brustdrüsen an. Gleichzeitig hemmt es über erhöhte Dopaminausschüttung und Kisspeptinblockade die GnRH-Spiegel und damit indirekt den Eisprung (siehe Abbildung 2, Seite 38). Dieser Mechanismus folgt einer klaren Regel: Je häufiger und regelmäßiger gestillt wird, desto mehr Prolaktin wird ausgeschüttet und desto geringer ist die Wahrscheinlichkeit einer erneuten Schwangerschaft – eine Art „körpereigene Verhütung“ durch reduzierte Sexualhormonproduktion und verminderte Libido während der Stillzeit. Mitunter ist der Prolaktinspiegel jedoch auch ohne Schwangerschaft oder Stillen erhöht und kann die Ursache für einen unerfüllten Kinderwunsch sein. Denn die Prolaktinausschüttung wird nicht nur durch den Saugreflex an der Brustwarze stimuliert, sondern auch durch Hypothalamushormone wie das Prolaktin-Releasing-Hormon (PRH) und TRH gefördert, während Dopamin sie hemmt. Bei Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose) kommt es zu verstärkter TRH-Freisetzung, die wiederum den Prolaktinspiegel erhöht und somit den Eisprung unterdrückt. Erhöhte Prolaktinwerte sind außerdem bei Stress, einem prolaktinbildenden Tumor der Hypophyse (Prolaktinom) und durch Arzneimittel wie Neuroleptika, Dopaminantagonisten, Antidepressiva und hormonelle Kontrazeptiva zu beobachten.
Erweiterte Diagnostik bei Kinderwunsch
Die Aufrechterhaltung der Fruchtbarkeit und die monatliche Auslösung der Ovulation benötigt ein koordiniertes Zusammenspiel sowohl der Sexual- als auch der Schilddrüsenhormone. Eine Schilddrüsendysfunktion wirkt sich nicht nur auf Herz-Kreislauf-System, Magen-Darm-Trakt, Nervensystem und Knochenstoffwechsel aus. Auch die Fruchtbarkeit kann erheblich beeinträchtigt werden – mit Symptomen wie Zyklusunregelmäßigkeiten, Libidoverlust, Fertilitätsstörungen und einem erhöhten Risiko für Fehlgeburten. Diese Anzeichen ähneln stark jenen, die bei Störungen des Sexualhormonsystems auftreten. Eine normal funktionierende Schilddrüse mit ausgewogener Hormonproduktion ist somit nicht nur für die Empfängnis, sondern auch für die Aufrechterhaltung einer Schwangerschaft von entscheidender Bedeutung.
Bei unerfülltem Kinderwunsch empfiehlt die Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (ÖGGG) in ihrer S2k-Leitlinie2 eine umfassende Diagnostik. Diese umfasst nicht nur eine Vaginalsonographie und die Bestimmung der grundlegenden Hormone zwischen dem 3. und 7. Zyklustag (Basisdiagnostik, bestehend aus LH, FSH, Prolaktin, Testosteron, Dehydroepiandrosteron (DHEA), sexualhormonbindendem Globulin (SHBG), freiem Androgenindex, Estradiol und Anti-Müller-Hormon), sondern ausdrücklich auch eine umfassende Untersuchung der Schilddrüsenfunktion.
Bei Frauen mit Kinderwunsch sollte mindestens TSH bestimmt werden, bei auffälligem TSH oder klinischem Verdacht auf Autoimmunthyreoiditis kann eine weiterführende Antikörperdiagnostik sinnvoll sein. Liegt der TSH-Wert über 2,5 mU/l, sollten außerdem Schilddrüsen-Antikörper wie TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAK), Thyreoperoxidase-Antikörper (TPO-AK) und Thyreoglobulin-Antikörper (TAK) zur Abklärung einer vorliegenden Autoimmunerkrankung bestimmt werden. Der TRH-Stimulationstest spielt in der Routineabklärung heute nur noch eine untergeordnete Rolle. Zur Feindiagnostik wird auch ein TRH-Stimulationstest durchgeführt, der Aufschluss über latente Funktionsstörungen bringt. Dabei wird die TSH-Konzentration vor und 30 Minuten nach einer intravenösen oder nasalen TRH-Applikation verglichen: Während eine Erhöhung des TSH-Werts um mehr als 20 mU/l auf eine Unterfunktion hindeutet, besteht bei einer Steigerung von weniger als 5 mU/l der Verdacht auf eine Überfunktion. Bei bestehender Schwangerschaft sind sowohl der TRH-Stimulationstest als auch eine Schilddrüsenszintigrafie kontraindiziert.
Balanceakt in der Hormontherapie
Bei schilddrüsengesunden Frauen mit Kinderwunsch gilt ein TSH-Wert von etwa 1 mU/l häufig als niedrig-normaler Zielbereich. Liegt zusätzlich eine Schilddrüsendysfunktion vor, sollte der Wert laut der S2k-Leitlinie nicht über 2,5 mU/l liegen, um das Risiko eines frühzeitigen Schwangerschaftsverlusts (Einnistungsversagen, Fehlgeburten) zu senken. Diese Zielsetzung gilt kontextabhängig und ist nicht als universelle Schwelle für alle Patientinnen zu verstehen. Als Basis für diese Empfehlung wurde die Metaanalyse von Velkeniers et al. herangezogen, die zeigte, dass bei Frauen mit SD-Antikörpern die Wahrscheinlichkeit für eine Lebendgeburt bei TSH-Werten unter 2,5 mU/l erhöht werden konnte.4
Die Einstellung des TSH-Wertes erfolgt durch orale Substitution von L-Thyroxin. Wegen der starken hormonellen Veränderungen in der Schwangerschaft sollten die Schilddrüsenwerte (TSH, freies T₃ und freies T₄) alle 4 bis 6 Wochen überprüft werden. Diese Schwankungen entstehen durch den Anstieg von Sexualhormonen – besonders von Estrogenen und dem humanen Choriongonadotropin (hCG) – sowie Bindungsproteinen im Blut. Der Schilddrüsenhormonbedarf steigt während der Schwangerschaft deutlich an. Eine rechtzeitige Anpassung der Therapie ist wichtig, da das Ungeborene bis etwa zur 12. Schwangerschaftswoche vollständig auf die Schilddrüsenhormone der Mutter angewiesen ist. Auch der Jodbedarf erhöht sich durch die gesteigerte Hormonproduktion, verstärkte Ausscheidung über den Urin und die Versorgung des ungeborenen Kindes. Bei Kinderwunsch empfiehlt die S2k-Leitlinie daher eine tägliche Jodzufuhr von 150 µg, während der Schwangerschaft und Stillzeit sogar 250 µg Jodid pro Tag. Bei Autoimmunthyreoiditis sollte die Jodzufuhr individuell beurteilt und nicht pauschal formuliert werden.
Bei einer bestehenden Schilddrüsenüberfunktion sollte die Behandlung (durch Operation, Radio-Jodtherapie oder Thyreostatika) bereits vor Eintritt einer Schwangerschaft abgeschlossen sein, da viele dieser Therapieoptionen während der Schwangerschaft kontraindiziert sind.
Das enge Zusammenspiel von Sexual- und Schilddrüsenhormonen spiegelt sich auch in den therapeutischen Maßnahmen wider: Die Wiederherstellung der Schilddrüsenfunktion bedingt eine Regulierung der Sexualhormone und umgekehrt. Daher sollte bei unerfülltem Kinderwunsch immer sowohl die Sexual- als auch die Schilddrüsenhormonlage untersucht werden.
Quellen
1 Tanska K, et al.: Thyroid autoimmunity and its negative impact on female fertility and maternal pregnancy outcomes. Front Endocrinol 2023; 13: 1049665
2 S2k-Leitlinie: Diagnostik und Therapie vor einer assistierten reproduktionsmedizinischen Behandlung (2019), AWMF Reg.Nr. 017-085
3 Miorin-Bellermann J: Hormonelle Dysbalancen (2022), Karl F. Haug Verlag, Stuttgart
4 Velkeniers B, et al.: Levothyroxine treatment and pregnancy outcome in women with subclinical hypothyroidism undergoing assisted reproduction technologies:
systematic review and meta-analysis of RCTs. Human Reproduction Update 2013; 19(3): 251-258
5 Vaupel P, et al.: Anatomie, Physiologie, Pathophysiologie des Menschen (2015), 7. Auflage, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart
Weitere Literatur auf Anfrage
