Moderne Asthmatherapie im Fokus

Wie sich die Asthmatherapie verändert hat und wo die Apotheke ins Spiel kommt, erklärt die Pneumologin im Gespräch mit der ÖAZ.

ÖAZ Der Satz „Asthma ist nicht gleich Asthma“ prägt die moderne Asthmatherapie. Was steckt dahinter und warum reicht die frühere Betrachtung als einheitliche Erkrankung nicht mehr aus?
Priv.-Doz. Dr. Robab Breyer-Kohansal Über Jahrzehnte wurde Asthma als eine uniforme Erkrankung behandelt. Wir wissen heute, dass sich hinter dem gleichen klinischen Bild – Atemnot, Husten, vor allem nächtlich, pfeifendes Atemgeräusch bei der Ausatmung (sog. Giemen), akute Exazerbationen – ganz unterschiedliche biologische Mechanismen verbergen können. Ein Teil der Patient:innen hat eine ausgeprägte Typ-2-Entzündung, getrieben von Botenstoffen des Immunsystems, den Interleukinen IL-4, IL-5 und IL-13. Ein anderer Teil eine neutrophile oder pauci-granulozytäre Entzündung ohne relevante Typ-2-Dominanz. Das erklärt, warum zwei Patient:innen mit identischer Diagnose „Asthma“ und ähnlicher Symptomatik völlig unterschiedlich auf dieselbe Therapie ansprechen können – etwa auf inhalative Corticosteroide (ICS), die vor allem bei einer Typ-2-Entzündung gut wirken. Die frühere, rein diagnoseorientierte Betrachtung reicht deshalb nicht mehr aus, um Therapieentscheidungen zu treffen, auch weil sie die Frage nicht beantwortet, warum eine Standardtherapie bei einer bestimmten Patientin bzw. einem bestimmten Patienten nicht anschlägt.

ÖAZ Gemeinsam mit der Betrachtung hat sich auch die Asthmatherapie verändert. Welche Neuerungen des aktuellen GINA-Stufenplans sollten Apotheker:innen unbedingt wissen?
Breyer-Kohansal Die für die Apothekenpraxis wohl wichtigste Änderung der letzten GINA (Global Initiative for Asthma)-Updates ist der Abschied vom reinen kurzwirksamen Beta-2-Sympathomimetikum(SABA)-Bedarfsspray als alleinige Therapie. GINA empfiehlt inzwischen als bevorzugten Behandlungspfad („Track 1“) ab Stufe 1 ein niedrig dosiertes inhalatives Corticosteroid mit langwirksamem Beta-2-Sympathomimetikum (ICS-Formoterol) als Bedarfsmedikation – auch bei nur gelegentlichen Symptomen – statt eines reinen kurzwirksamen Betasympathomimetikums. Ab Stufe 3–4 wird dieses Prinzip als Erhaltungs- und Bedarfstherapie („MART“; Maintenance and Reliever Therapy) mit demselben Kombinationspräparat fortgeführt. Hintergrund ist die SABINA-Studienreihe, die gezeigt hat, dass eine SABA-Übernutzung (mehr als drei Kanister pro Jahr) mit einem deutlich erhöhten Risiko für Exazerbationen und sogar Mortalität assoziiert ist. Ein reines SABA-Spray ohne Cortison gilt daher nicht mehr als sicher genug für die Alleinanwendung. Für die Apotheke heißt das konkret: Wenn Patient:innen weiterhin ausschließlich SABA ohne begleitendes ICS abholen oder auffällig oft nachbestellen, ist das ein Alarmsignal und ein Anlass für eine Rückfrage bzw. den Hinweis auf eine ärztliche Reevaluation. Interessanterweise hatte ich zuletzt einen Patienten, der von seiner Apothekerin aufgrund genau dieser Situation angesprochen und korrekterweise verwiesen wurde. Auf Stufe 5 ist zudem die biomarkergestützte Auswahl einer Biologikatherapie bei unzureichender Kontrolle trotz hoch dosierter ICS-LABA-Therapie (langwirksames Beta-2-Sympathomimetikum) fest verankert.

ÖAZ Ein zentrales Stichwort in GINA ist die Phänotypisierung. Was bedeutet es, Patient:innen zu phänotypisieren, und wie beeinflusst das die Wahl der Therapie?
Breyer-Kohansal Phänotypisierung bedeutet, Patient:innen anhand beobachtbarer klinischer Merkmale wie Manifestationsalter, Auslöser, Begleiterkrankungen und Ansprechen auf bisherige Therapien Gruppen zuzuordnen, die typischerweise ähnliche zugrunde liegende Mechanismen (Endotypen) aufweisen. In der Praxis spielen vor allem folgende Phänotypen eine Rolle: das allergische Asthma mit Beginn meist im Kindes-/Jugendalter und klarer Allergenassoziation; das eosinophile, häufig spät (bis in die Seneszenz) beginnende Asthma, oft mit begleitender chronischer Rhinosinusitis mit Nasenpolypen; das adipositasassoziierte Asthma, häufiger bei Frauen, mit oft weniger klassischer Typ-2-Inflamma-tion, und das neutrophile bzw. pauci-granulozytäre Asthma, das schlechter auf Corticosteroide anspricht. Diese Zuordnung beeinflusst die Therapiewahl direkt: Beim allergischen Phänotyp kommt eine Anti-IgE-Therapie infrage, beim eosinophilen Phänotyp eher eine Anti-IL-5/IL-5R- oder Anti-IL-4/13-gerichtete Therapie, während beim adipositasassoziierten oder neutrophilen Phänotyp Gewichtsmanagement, Makrolide oder andere Ansätze im Vordergrund stehen, da die klassischen Typ-2-Biologika hier weniger wirksam sind.

ÖAZ Auch Biomarker gewinnen zunehmend an Bedeutung. Welche Parameter helfen dabei, Patient:innen einer geeigneten Therapie zuzuordnen, und wie aussagekräftig sind sie im klinischen Alltag?
Breyer-Kohansal Klinisch etabliert sind vor allem vier Parameter: die Eosinophilenzahl im peripheren Blut (> 300), das fraktionierte exhalierte Stickstoffmonoxid (FeNO), gesamt- und allergenspezifisches IgE sowie – seltener, meist in spezialisierten Zentren – die Eosinophilenzahl im induzierten Sputum. GINA nennt als Anhaltspunkte für eine persistierende Typ-2-Inflammation unter hoch dosierten ICS beispielsweise Blut-Eosinophile ≥ 150 µl, FeNO ≥ 20 ppb oder Sputum-Eosinophile ≥ 2 %. Wichtig ist aber: Das sind Wahrscheinlichkeitsindikatoren, keine scharfen Grenzwerte, und sie unterliegen erheblicher intraindividueller Schwankung. Systemische Corticosteroide etwa können Eosinophile und FeNO deutlich supprimieren, sodass ein einzelner niedriger Wert eine Typ-2-Inflammation nicht sicher ausschließt. In der klinischen Praxis werden Biomarker daher nie isoliert, sondern immer gemeinsam mit Symptomatik, Exazerbationshistorie und Komorbiditäten bewertet – ein Laborwert ersetzt nicht das Gesamtbild.

ÖAZ Mit den Biologika sind heute hochspezifische Therapieoptionen verfügbar. Für welche Patient:innen kommen sie infrage und wie treffen Sie die Entscheidung für ein bestimmtes Biologikum?
Breyer-Kohansal Biologika kommen bei Erwachsenen und Jugendlichen mit schwerem Asthma infrage, das trotz optimierter, hoch dosierter ICS-LABA-Therapie (inklusive korrekter Inhalationstechnik und guter Adhärenz) sowie Therapie der begleitenden Erkrankungen wie Allergie, chronischer Rhinosinusitis mit Nasenpolypen, gastroösophagealer Refluxkrankheit (GERD) und atopischer Dermatitis nicht kontrolliert ist. Das ist etwa der Fall bei wiederkehrenden Exazerbationen, notwendiger Dauertherapie mit oralen Corticosteroiden oder anhaltend eingeschränkter Lungenfunktion. Die Wahl des konkreten Wirkstoffs richtet sich nach dem Biomarkerprofil und den Begleiterkrankungen. Bei klarer allergischer Komponente mit passendem IgE-Wert und Sensibilisierung kommt Anti-IgE in Betracht. Bei ausgeprägter Eosinophilie eine Anti-IL-5/IL-5R-Therapie, bei begleitender chronischer Rhinosinusitis mit Nasenpolypen, atopischer Dermatitis oder hohem FeNO oft eine Anti-IL-4/13-Therapie. Bei Mischformen, fehlender klarer Typ-2-Signatur oder wenn andere Optionen nicht ausreichend wirken, zunehmend auch Anti-TSLP. Die Entscheidung ist immer individuell und wird typischerweise nach einer definierten Erprobungsphase von etwa sechs Monaten anhand des Ansprechens reevaluiert.

ÖAZ Studien zeigen, dass es trotz moderner Therapieoptionen immer noch Patient:innen gibt, die keine gute Asthmakontrolle erreichen. Was sind aus Ihrer Sicht die häufigsten Ursachen?
Breyer-Kohansal Sie sind erstaunlich und liegen oft nicht am fehlenden Zugang zu neuen Wirkstoffen. Wir beobachten mangelhafte Inhalationstechnik (Fehler bei bis zu 70–90 % der Patient:innen sind in Studien beschrieben), unzureichende Therapie-Adhärenz – meist aus Sorge vor „Cortison-Nebenwirkungen“ oder wegen komplexer Therapieschemata –, unbehandelte oder unerkannte Komorbiditäten wie allergische Rhinitis, chronische Rhinosinusitis mit Polyposis, Adipositas, GERD, Angst- und depressive Störungen, fortbestehende Auslöserexposition (u. a. Rauchen, Allergene, berufliche Noxen) sowie schlicht eine falsche oder unvollständige Diagnose (z. B. Stimmbandfehlfunktion, Asthma-COPD-Overlap). Erst wenn diese Basisfaktoren ausgeschlossen bzw. adressiert sind, ist eine Eskalation auf Biologika überhaupt sinnvoll zu beurteilen. Andernfalls besteht die Gefahr, ein Adhärenz- oder Technikproblem fälschlich als therapierefraktäres schweres Asthma zu interpretieren.

ÖAZ Apotheker:innen erleben häufig, dass Patient:innen ihren Bedarf an Notfallsprays unterschätzen. Welche Warnsignale sollten für das pharmazeutische Personal Anlass sein, eine ärztliche Rücksprache zu empfehlen?
Breyer-Kohansal Das wichtigste und am besten belegte Warnsignal ist die Häufigkeit der Bedarfsspray-Abholung. Mehr als ein SABA-Kanister pro Monat bzw. mehr als drei Kanister pro Jahr gelten als Hinweis auf unzureichende Asthmakontrolle und ein erhöhtes Risiko für schwere Exazerbationen und Mortalität. Weitere Warnsignale sind, wenn Patient:innen den Bedarfsspray regelmäßig vor jeder Anstrengung „prophylaktisch“ nutzen, nächtliches Erwachen wegen Symptomen, wiederholte Kurzzeit-Cortisonstöße innerhalb kurzer Zeit, Bagatellisierung von Symptomen durch die Patient:innen selbst („Das ist halt meine Allergie.“) sowie eine auffällige Diskrepanz zwischen Controller- und Reliever-Abholung (viel Bedarfsmedikation, kaum Dauertherapie). All das sollte die Apotheke aktiv ansprechen und zu einer ärztlichen Rücksprache motivieren.

ÖAZ Wo sehen Sie die größten Potenziale der interprofessionellen Zusammenarbeit zwischen Ärzt:innen und Apotheker:innen, um die Asthmakontrolle nachhaltig zu verbessern?
Breyer-Kohansal Aus meiner Sicht liegt das größte, bislang zu wenig gehobene Potenzial in der strukturierten, wiederholten Inhalationstechnik-Schulung. Technikfehler schleichen sich mit der Zeit wieder ein, eine einmalige Einweisung reicht nicht. Ebenso wertvoll sind einfache, in der Apotheke einsetzbare Kontrollinstrumente wie der Asthma-Control-Test (ACT), strukturierte Medikationsanalysen/Brown-Bag-Reviews sowie ein klar definierter Rückmeldeweg an die verordnende Praxis bei auffälligem Bedarfsmedikationsverbrauch. Auch Themen wie Rauchstopp-Beratung und Impfempfehlungen (Influenza, Pneumokokken) gehören dazu. Entscheidend ist, dass Apotheke und Praxis nicht nebeneinander, sondern im Austausch arbeiten.

ÖAZ Worauf sollten Apotheker:innen bei Patient:innen achten, die mit Biologika behandelt werden?
Breyer-Kohansal Zentral ist zunächst die praktische Anwendung. Korrekte Selbstinjektionstechnik und die Lagerung (Kühl­kette, Entnahme aus dem Kühlschrank rechtzeitig vor Anwendung), Erkennen von Injektionsstellenreaktionen und – selten, aber relevant – von Überempfindlichkeitsreaktionen. Wichtig ist auch die Aufklärung, dass die inhalative Basistherapie (ICS bzw. ICS-LABA) unter Biologika in der Regel nicht eigenmächtig abgesetzt werden darf, selbst wenn sich die Symptomatik deutlich bessert. Eine Reduktion (kein Absetzen!) erfolgt, wenn überhaupt, nur ärztlich begleitet und schrittweise. Da Biologika ein geringes Interaktionspotenzial über CYP-Enzyme haben, stehen klassische Arzneimittelinteraktionen weniger im Vordergrund als die Be-
obachtung auf Infektionszeichen und die konsequente Einhaltung der Injektionsintervalle. Auch die Therapietreue selbst verdient Aufmerksamkeit. Bei mehr­wöchigen Injektionsintervallen besteht ein reales Risiko, Termine zu verpassen.

ÖAZ Wenn Sie pharmazeutischem Fachpersonal drei zentrale Botschaften zur modernen Asthmatherapie mitgeben könnten – welche wären das?
Breyer-Kohansal Erstens: Asthmatherapie ist heute individualisiert. Ein reiner Bedarfsspray ohne entzündungshemmende Komponente gilt nicht mehr als leitliniengerecht, und häufige SABA-Nachfragen sind ein ernstzunehmendes Warnsignal. Zweitens: Inhalationstechnik und Adhärenz bleiben auch im Zeitalter der Biologika die Basis jeder erfolgreichen Therapie. Hier hat die Apotheke einen direkten, oft unterschätzten Hebel. Drittens: Die Apotheke ist ein Frühwarnsystem. Wer typische Warnsignale erkennt und anspricht, kann dazu beitragen, Exazerbationen und im schlimmsten Fall (lebens-)bedrohliche Verläufe zu verhindern.

ÖAZ Danke für das Gespräch.